Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 12 января 2001 г. N 14/7 "Об утверждении "Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области
- Приложение 4. Формы актов экспертной оценки качества медицинской помощи
- Приложение 4.6. Претензия
Приложение 4.6. Претензия
Информация об изменениях:
Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее Положение дополнено приложением 4.6, вступающим в силу с 1 августа 2008 г.
Приложение 4.6
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
____________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
Претензия
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную
врачом-экспертом страховой медицинской организации
_______________________________________________________________________,
(наименование СМО)
согласно актам экспертной оценки от ________ 200__ г,
врача-эксперта ________________________________________________________
(Ф.И.О., N удостоверения)
по следующим причинам:
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________
Акт экспертной оценки N ________________________________________
Сумма взаиморасчета ____________________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________
Акт экспертной оценки N ________________________________________
Сумма взаиморасчета ____________________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________
Акт экспертной оценки N ________________________________________
Сумма взаиморасчета ____________________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ пациентам
на общую сумму ______________ рублей.
Главный врач ____________________
" ___" _____________ 200_ г.
М.П.