Приложение 4.1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.1

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества мед. помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N ______
Экспертного контроля качества медицинской помощи

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2007 г., 9 июля, 14 августа 2008 г.

 Вид экспертизы ___________________________

                   (плановая, целевая)

 Наименование СМО ___________ Наименование мед.учреждения _________________________________

 Ф.И.О.врача-эксперта _____________________________________________________________________

 Проверяемый период с "___"__________ 200_ по "___"____________ 200_ г.

 Дата проведения экспертизы с "__"_______ 200_ по "__"_________ 200_ г.

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информ. (вид, номер мед. карты)	Даты обращения		Код МКБ	Оплачено за мед. услуги	Код претензии	Размер взаиморасчета	Примечание (N актов эксперт, оценки)	Служеб. отметка
			начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего							**		**	**

 Итого:

 Всего проверено случаев: ______ Признаны дефектными _______:на сумму _________ рублей,

 не предъявлено для контроля: ___________________

 Из них оспаривается мед. учреждением в _________ случаях на сумму __________

 Врач-эксперт ___________________________________

 Главный врач ___________________________________

     М.П. ЛПУ