Приложение 1. Перечень претензий для амбулаторной и стационарной служб при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества и порядок взаиморасчетов по ним

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

в Ленинградской области

Перечень претензий
для амбулаторной и стационарной служб при проведении
медико-экономической экспертизы и экспертизы качества
и порядок взаиморасчетов по ним

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2001 г., 31 июля 2007 г., 9 июля, 14 августа 2008 г.

		Размер взаиморасчета
		Стационарная медицинская помощь, в том числе встационаре дневного пребывания	Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, в том числе в дневном стационаре поликлиники
1.	Нарушение прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и ограничение доступности медицинских услуг для пациентов.
1.1.	Необоснованный отказ:
1.1.1.	в предоставлении гражданину (застрахованному, в том числе, находящему вне места постоянного жительства) медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья гражданина	5 минимальных заработных плат	1 минимальная заработная плата
1.1.2.	в предоставлении гражданину (застрахованному, в том числе, находящемуся вне места постоянного жительства) медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья гражданина	1 минимальная заработная плата	0,4 минимальной заработной платы
1.1.3	в выборе врача или медицинского учреждения по заявлению застрахованного.	2 минимальные заработные платы	0,4 минимальной заработной платы
1.2.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования, как представленную, так и нет представленную к оплате страховщику.	ЛПУ возвращает необоснованно полученные средства плательщику, кроме того:
		30% от полной стоимости законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
1.3.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре или на полустационарных койках по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств"	ЛПУ возвращает пациенту средства, потраченные им на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, кроме того:
		15% от полной стоимости законченного случая	15% от полной стоимости законченного случая
1.4.	Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: -добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя	15% от полной стоимости законченного случая	15% от полной стоимости законченного случая
2	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие экономический ущерб страховщику (системе ОМС):
2.1.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.2.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в дневном стационаре поликлиники, в период его пребывания в круглосуточном; - в стационаре дневного пребывания, в период его пребывания в круглосуточном стационаре; - в поликлинике по проведению лечебно-диагностических мероприятий по основному заболеванию по которому пациент находился в данный период в круглосуточном стационаре или на полустационарных койках	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.3.	Включение в счет и реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.4.	Представление к оплате счетов на больных, не обращавшихся за медицинской помощью или оплативших медицинскую помощь из собственных средств.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.5.	Представление к оплате счетов и реестров на больных, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.6.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
3.	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие ущерб здоровью застрахованного.
3.1.	Травмы, отравления, ожоги, возникшие в период пребывания в медицинском учреждении по его вине.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
3.2.	Внутрибольничное заражение пациента по вине персонала, кроме ОРЗ и гриппа.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
4.	Обоснованные жалобы пациентов или их родственников на медицинское учреждение или его сотрудников, дефекты оказания медицинской помощи:
4.1.	На грубое отношение со стороны медицинского персонала, подтвержденное в ходе служебного расследования (нарушение этики и деонтологии медицинских работников)	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.2.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение назначенных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния больного или увеличению сроков лечения.	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.3.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение и назначеных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к:
	- развитию осложнений или инвалидизации	70% от стоимости выставленного к оплате законченного случая	70% от полной стоимости законченного случая
	- летальному исходу	100% от стоимости выставленного к оплате законченного случая	100% от полной стоимости законченного случая
5.	Дефекты и нарушения лечебно-диагностического процесса и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи:
5.1.	Несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с методическими рекомендациями и приказами МЗ РФ, КЗ Ленинградской области, приведших:
	- к ухудшению состояния больного или удлинению сроков лечения	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
	- к инвалидизации пациента	70% от выставленного к оплате законченного случая	70% от полной стоимости законченного случая
	- к летальному исходу	100% от выставленного к оплате законченного случая	100% от полной стоимости законченного случая
5.2.	Расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза 3-й категории	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
5.3.	Повторная госпитализация пациента по вине медицинского учреждения в течение месяца со дня выписки по данному заболеванию или развившемуся осложнению (кроме хронических рецидивирующих заболеваний)	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	-
5.4.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения	-	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
5.5.	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение оптимальных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ, Комитета по здравоохранению Ленинградской области и общепринятыми нормами клинической практики.	3 минимальные заработные платы	0,5 минимальной заработной платы
5.6.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента	3 минимальные заработные платы	0,5 минимальной заработной платы
5.7.	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация)	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	-
6.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
6.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении вневедомственной экспертизы, предусмотренной договором и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
6.2.	Отсутствие без уважительных причин медицинкой документации:
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у), статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у) и отметки о причинах их отсутствия;	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		-
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у), подтверждающей факт оказания стационарной помощи;	50% от выставленного к оплате законченного случая		-
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у), статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи и отметки о причинах их отсутствия;	-		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи.	-		10% от полной стоимости законченного случая
7.	Нарушения, выявленные при ЭКМП при оказании медицинской помощи с использованием стандартов:
7.1.	Невыполнение 5 и более обязательных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с утвержденными на территории ЛО стандартами	5 минимальных заработных плат		10% от полной стоимости законченного случая
7.2.	Невыполнение 10 и более обязательных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с утвержденными на территории ЛО стандартами	50% от выставленного к оплате законченного случая		Отказ в оплате выставленного случая в пол ном объеме
7.3.	Необоснованное сокращение срока лечения, менее минимальной границы законченного случая	3 минимальных заработных плат		-

Размер взаиморасчета снимается с текущего финансирования медицинского учреждения с соответствующим уведомлением медицинского учреждения.

Размер минимальной заработной платы для взаиморасчетов утверждается решением Межведомственной (согласительной) комиссии с учетом действующего Федерального закона о минимальном размере оплаты труда.