Приложение 4.2. Акт медико-экономической экспертизы (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.2

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N ___
медико-экономической экспертизы (приложение к акту экспертного
контроля качества медицинской помощи N ____)

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2007 г., 9 июля, 14 августа 2008 г.

     1. Дата проведения экспертизы _____________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________

 _______________________________________________________________________

     3. Наименование проверяющей организации ___________________________

 _______________________________________________________________________

     4. Наименование медицинского учреждения ___________________________

 _______________________________________________________________________

     5. Номер счета  за  медицинские услуги ____________________________

     6. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес __________

 _______________________________________________________________________

     7. Номер  медицинской   карты  (амбулаторного   или   стационарного

 больного) ______________________________

     8. Клинический диагноз основного заболевания ______________________

 _______________________________________________________________________

     9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________

 _______________________________________________________________________

     10. Сроки лечения с ______________ по ___________________

     11. Стоимость лечения ___________________________________

     12. Длительность заболевания ____________________________

     13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________

     14. Дополнительно  проверена следующая учетно-отчетная документация

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     Заключение эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг,

      выставленных к оплате, на их соответствие записям в  первичной

             медицинской и учетно-отчетной документации ЛПУ:

                    (краткий перечень недостатков)

     По ТП ОМС _________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     Выводы: (нужное подчеркнуть)

     А) Подлежит оплате по тарифу

     Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета _________________________

 _______________________________________________________________________

        (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

 "__"____________ 200_ г.          Врач-эксперт _____________________

                                                      (подпись)

                          Представитель

                          администрации

  М.П.                    медицинского учреждения ___________________

  ЛПУ                                                 (подпись)