Приложение 4. Форма заключения по наркологическому освидетельствованию для соискания лицензии на право ношения оружия

Приложение 4

к Распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 15 октября 2002 г. N 379-р

     Угловой штамп

     учреждения

                                       В РУВД Территориального Управления

                                       ________________ административного

                                                  района Санкт-Петербурга

Заключение Серии ________ N ___________
От "___"_________________________200_____г.
(добровольного наркологического освидетельствования)

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения "___"_____________________________19_____г.

     Место регистрации __________________________________________________

     Медицинских наркологических противопоказаний для соискания  лицензии

на право ношения _________________________________________________ оружия

/-\ не имеет

\-/

     Осмотр проведен  в  соответствии с постановлением Правительства РФ N

377 от 28.04.1993 г.

     Печать                                                  Личная

     Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача

     Без подписи  и  личной  печати  врача  не действительно.  Заключение

действительно один месяц со дня выдачи.