Приложение 5. Форма заключения по наркологическому освидетельствованию для работы (работа не связана с управлением транспортом, занятием частной охранной деятельностью и с ношением оружия)

Приложение 5

к Распоряжению

Комитета по здравоохранению

     Угловой штамп

     учреждения

                                        Для прохождения профилактического

                                        медосмотра в ____________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

Заключение Серии ________ N ___________
От "___"_________________________200_____г.
(добровольного наркологического освидетельствования)

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения "___"_____________________________19_____г.

     Место регистрации __________________________________________________

     Медицинских наркологических  противопоказаний  для работы (работа не

связана с   управлением   транспортом,    занятием    частной    охранной

деятельностью и с ношением оружия) ______________________________________

/-\ не имеет

\-/

     Осмотр проведен  в  соответствии с постановлением Правительства РФ N

377 от 28.04.1993 г.

     Печать                                                  Личная

     Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача

     Без подписи  и  личной  печати  врача  не действительно.  Заключение

действительно один месяц со дня выдачи.

<< Приложение 4. Форма заключения по наркологическому освидетельствованию для соискания лицензии на право ношения оружия		Приложение 6. >> Форма заключения по наркологическому освидетельствованию для усыновления (удочерения)
	Содержание Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 15 октября 2002 г. N 379-р "Об усилении контроля...