Приложение 9. Форма заключения по наркологическому освидетельствованию для отъезжающих за рубеж для постоянного места жительства

Приложение 9

к Распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 15 октября 2002 г. N 379-р

     Угловой штамп

     учреждения

                                  В ОВИР РУВД Территориального Управления

                                  _______________________________________

                                Административного района Санкт-Петербурга

Заключение Серии ________ N ___________
От "___"_________________________200_____г.
(добровольного наркологического освидетельствования)
для отъезжающих за рубеж для постоянного места жительства

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения "___"_____________________________19_____г.

     Место регистрации __________________________________________________

     Медицинских наркологических  противопоказаний  на  момент осмотра не

установлено. На   момент   осмотра   не   находится   под    воздействием

психоактивных веществ.

     Осмотр проведен  в  соответствии с постановлением Правительства РФ N

377 от 28.04.1993 г.

     Печать                                                  Личная

     Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача

     Без подписи  и  личной  печати  врача  не действительно.  Заключение

действительно один месяц со дня выдачи.