Приложение. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

Приложение

к приказу

от 12 января 2001 г. N 13/8

Утверждаю                                                       Утверждаю

Исполнительный директор                             Председатель комитета

Ленинградского областного фонда                        по здравоохранению

обязательного медицинского                    Правительства Ленинградской

страхования                                                       области

_________ В.С.Гайворонский                     _____________ А.Я.Гриненко

20 декабря 2000 г.                                     20 декабря 2000 г.

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области

С изменениями и дополнениями от:

29 марта 2005 г., 6 апреля, 17 мая 2006 г., 26 января 2007 г., 19 марта 2008 г.

1. Данное Положение устанавливает способы и формы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - в системе ОМС) Ленинградской области.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 29 марта 2005 г. N 76/71 в пункт 2 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, включенными в систему ОМС Ленинградской области, оплачиваются из средств ОМС в объеме и на условиях действующей Территориальной программы.

Отношения участников ОМС по оплате медицинской помощи регулируются:

- Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области;

- Территориальной программой обязательного медицинского страхования Ленинградской области;

- Положением о порядке вневедомственного контроля качества в Ленинградской области;

- Решениями Межведомственной согласительной комиссии по вопросам оплаты медицинской помощи (в т. ч. Генеральным тарифным соглашением, Сборником тарифов и инструкцией по их применению и др.);

- договорами, заключаемыми в системе ОМС Ленинградской области;

- Порядком оказания и оплаты медицинской помощи иногородним гражданам Российской Федерации в медицинских учреждениях Ленинградской области (приказ ФФОМС от 23.08.2000 N 70);

- Соглашением о совместной деятельности по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании в РФ" в С-Петербурге и Ленинградской области;

- другими нормативными документами Ленинградской области об оплате медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 26 января 2007 г. N 21/22 в пункт 3 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2007 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

3. Оплата медицинской помощи в системе ОМС осуществляется при представлении гражданином при обращении за медицинской помощью следующих документов:

- страхового медицинского полиса ОМС;

- документа (паспорта), удостоверяющего личность и подтверждающего регистрацию пациента по месту жительства.

Для удостоверения личности ребенка представляются:

- страховой медицинский полис ОМС;

- паспорт одного из родителей (усыновителя, опекуна) или лица, фактически осуществляющего уход за ребенком; оформление осуществляется по паспорту одного из перечисленных лиц;

- свидетельство о рождении ребенка.

В случае отсутствия у родителей паспорта (для детей военнослужащих) представляется военный билет и свидетельство о регистрации по месту жительства ребенка по форме N 8.

Дети грудного возраста (до 3 месяцев), не имеющие по объективным обстоятельствам свидетельства о рождении и регистрации по месту жительства, оплачиваются через страховую компанию - страховщика неработающего населения по месту жительства матери (отца). Оформление осуществляется соответственно по паспорту одного из родителей - матери (отца).

4. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4

5. В рамках Территориальной программы ОМС оказывается экстренная и плановая медицинская помощь.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 26 января 2007 г. N 21/22 пункт 5.1 настоящего приложения изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2007 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.1.Экстренная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или его здоровью, или здоровью окружающих. Экстренная медицинская помощь предоставляется всеми ЛПУ системы обязательного медицинского страхования Ленинградской области беспрепятственно и бесплатно для застрахованных граждан за счет средств обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 26 января 2007 г. N 21/22 в пункт 5.2 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2007 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.2. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, предоставляемых по Программе обязательного медицинского страхования, реализация которых в соответствии с медицинскими показаниями может быть отсрочена на определенный срок. Плановая медицинская помощь предоставляется бесплатно для застрахованных граждан за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Программы обязательного медицинского страхования.

Плановая стационарная медицинская помощь застрахованным в системе ОМС Ленинградской области в областных ЛПУ, ЛПУ других муниципальных образований и субъектов Российской Федерации оплачивается из средств ОМС при наличии направления у пациента из медицинского учреждения (базового ЛПУ) за подписью главного и лечащего врачей муниципального (областного) ЛПУ. Для осуществления проверки обоснованности оплаты счетов за лечение жителей муниципальных образований в других ЛПУ по плановой госпитализации в медицинских учреждениях вводится регистрация направлений пациентов.

Муниципальные медицинские учреждения (базовые ЛПУ) не имеют права препятствовать осуществлению права жителей области на получение консультации специалистов или лечение в областных ЛПУ, на постоянное (временное) прикрепление их для оказания медицинской помощи к другим медицинским учреждениям, в том числе г. С.-Петербурга и Российской Федерации или получения в них консультации и лечения.

6. Граждане реализуют свои права на выбор ЛПУ для получения первичной медико-санитарной помощи путем регистрации (прикрепления) в базовом (базовых) амбулаторно-поликлиническом учреждении (далее - Базовое ЛПУ).

6.1. Базовое ЛПУ - это медицинское учреждение (организация), включенное в Перечень ЛПУ, работающих в системе ОМС Ленинградской области, имеющее договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с Фондом и СМО, застраховавшей гражданина, которое взяло на себя следующие обязательства:

- предоставить застрахованному гражданину полный (частичный) комплекс амбулаторной первичной и специализированной медицинской помощи по Программе ОМС;

- обеспечить застрахованному гражданину оказание медицинской помощи надлежащего качества в пределах всего установленного договором объема медицинских услуг.

6.2. Гражданин вправе выбрать Базовое ЛПУ, написав соответствующее заявление в СМО, застраховавшую его. Каждый гражданин может быть зарегистрирован в одном или нескольких Базовых ЛПУ на предоставление всего комплекса амбулаторно-поликлинической помощи (либо для предоставления ее части).

Если гражданин не выразил своего желания по выбору Базового ЛПУ, то СМО прикрепляет его к Базовому (базовым) ЛПУ в соответствии с местом жительства.

6.3. Если гражданин изъявил желание сменить Базовое ЛПУ, то он выбирает новое Базовое ЛПУ в соответствии с условиями, определенными договором ОМС, и поручает СМО зарегистрировать его в этом Базовом ЛПУ (пишет заявление).

6.4. СМО не вправе отказать гражданину и обязана перерегистрировать его.

6.5. При выборе (смене) Базового ЛПУ в страховом медицинском полисе гражданина делается отметка о регистрации его в новом Базовом ЛПУ (нескольких Базовых ЛПУ с указанием вида амбулаторно-поликлинической помощи).

6.6. Перерегистрация гражданина в соответствии с его выбором в новое Базовое (базовые) ЛПУ осуществляется СМО, как правило, не чаще одного раза в три месяца.

7. В системе ОМС Ленинградской области применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 6 апреля 2006 г. N 67/93 пункт 7.1 настоящего приложения изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 апреля 2006 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.1. По амбулаторно-поликлиническим видам:

7.1.1. В целях планирования работы ЛПУ, в том числе по участковой службе (врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики) на основании отчетов СМО о численности застрахованного населения, исполнительным директором Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования ежемесячно утверждается численность населения прикрепленного к ЛПУ.

Информация о численности ежемесячно доводится до сведения ЛПУ.

7.1.2. Оплата медицинской помощи, оказанной врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики, узкими специалистами в том числе, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС других регионов Российской Федерации, производится по тарифу, рассчитанному за случай лечения по средней стоимости одного посещения по профилю службы, типу медицинского учреждения и фактическому количеству посещений с учетом их вида.

Тарифы по видам посещений и типу медицинского учреждения утверждаются Решением МВК.

7.1.3. Оплата стоматологической медицинской помощи в том числе, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС других регионов Российской Федерации, производится за случай лечения по профилю специализированной стоматологической помощи по фактическому объему осуществленных манипуляций, определенных в УЕТах по соответствующему классификатору и стоимости 1 УЕТы, утвержденных Решением МВК.

7.1.4. Оплата за оказанные медицинские услуги в поликлиниках областных больниц (ЛОКБ, ЛОДКБ, ЛОКД, ЛОКВД, ЛООД) в том числе, оказанных гражданам, застрахованным в системе ОМС других регионов Российской Федерации, производится по тарифу, рассчитанному за случай лечения по средней стоимости одного посещения по профилю службы и фактическому количеству посещений.

Тарифы утверждаются Решением МВК.

7.1.5. Оплата за оказанные медицинские услуги дневным стационаром поликлиники производится в соответствии с Инструкцией, утвержденной Решением МВК.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 29 марта 2005 г. N 76/71 в пункт 7.2 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.2. По стационарным видам медицинской помощи:

7.2.1. Оплата производится за законченный случай лечения по утвержденным тарифам, сформированным на основе стоимости койко-дня (по Территориальной программе) по профилю (виду) специализированной медицинской помощи и типу медицинского учреждения (муниципальный, областной).

Тарифы утверждаются МВК.

8. Для оплаты медицинской помощи (за исключением способа оплаты по п.п. 7.1.1 и 7.1.5.) оформляются первичные финансовые документы (счета и реестры). Форма первичных финансовых документов, порядок их заполнения и представления определяются Решениями МВК.

9. МВК своими Решениями вправе изменить или расширить способы оплаты медицинской помощи.

10. Порядок оплаты медицинской помощи определяется Правилами ОМС, условиями трехстороннего договора по предоставлению лечебно-профилактической помощи, Решениями МВК, настоящим Положением.

11. Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам вневедомственной экспертизы.

11.1. Фонд осуществляет оплату медицинскому учреждению за оказанные медицинские услуги после проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы.

11.2. Взаиморасчеты Фонда с ЛПУ по результатам вневедомственной экспертизы качества осуществляются с финансирования последующего периода (частичный или полный отказ в возмещении расходов в процессе лечения конкретного больного).

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 17 мая 2006 г. N 116/141 настоящее приложение дополнено пунктом 12, вступающим в силу с 1 июля 2006 г.

12. В медицинских учреждениях, включенных в эксперимент по целевому бюджетированию, ориентированному на результат:

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 19 марта 2008 г. N 98/59 пункт 12.1 настоящего приложения изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2008 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

12.1. Применяется стимулирующая оплата оказанной медицинской помощи по видам медицинской помощи и статьям, включенным в Территориальную программу ОМС, по предложению Контрольной комиссии по целевому бюджетированию ориентированному на результат, в соответствии с решениями МВК

12.2. В медицинских учреждениях самостоятельно разрабатывается методика тарифообразования применительно к своему ЛПУ в пределах плановых ассигнований, с последующей ее утверждением на заседании МВК и на ее основе создаются индивидуальные тарифы по ЛПУ.

По факту утверждения методики решением МВК утверждаются индивидуальные тарифы по соответствующему ЛПУ.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 19 марта 2008 г. N 98/59 пункт 12.3 настоящего приложения изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2008 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

12.3. В медицинских учреждениях муниципальных районов, по которым муниципальные районы передали по Соглашению бюджетные средства на оплату через систему обязательного медицинского страхования, применяется индивидуальный тариф на бюджетную составляющую по медицинским учреждениям. Индивидуальный тариф на бюджетную составляющую (месячный норматив затрат; индивидуальный коэффициент к базовому тарифу и т.д.) утверждается решениями МВК.

12.4. На медицинские учреждения, включенные в эксперимент по целевому бюджетированию, ориентированному на результат сохраняется, действие п.п.1 -11 действующего Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области ранее принятых решений МВК.

12.5. Медицинские учреждения, включенные в эксперимент по целевому бюджетированию, ориентированному на результат, вправе обратиться в МВК с соответствующим обоснованием по изменению структуры тарифа по статьям затрат.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 19 марта 2008 г. N 98/59 настоящее приложение дополнено пунктом 12.6, вступающим в силу с 1 января 2008 г.

12.6. Тарифы по ведомственным медицинским учреждениям рассчитываются без учета средств, переданных по одноканальному финансированию из муниципальных бюджетов в областной бюджет через взнос на неработающее население; утверждаются решениями МВК.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 19 марта 2008 г. N 98/59 настоящее приложение дополнено пунктом 12.7, вступающим в силу с 1 января 2008 г.

12.7. В системе обязательного медицинского страхования применяется система оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу в соответствии с "Положением о фондодержании (полное фондодержание)", утвержденным Решением МВК.

Перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования с оплатой по модели фондодержания (ЛПУ-фондодержатели), утверждается Решением МВК.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 19 марта 2008 г. N 98/59 настоящее приложение дополнено пунктом 13, вступающим в силу с 1 апреля 2008 г.

13. Оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре по заболеваниям (кодам МКБ-Х), включенным в приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области об утверждении медицинских стандартов, осуществляется по соответствующему медицинскому стандарту.

Оплата медицинских услуг, оказанных в круглосуточном стационаре в ЛПУ, включенным в "Перечень медицинских учреждений, применяющих медицинские и медико-экономические стандарты", по кодам МКБ-Х на которые утверждены медицинские и медико-экономические стандарты, осуществляется на законченный случай в соответствии с нормативами затрат, рассчитанными по медико-экономическим стандартам.

Согласовано:

Ленинградская областная                       Ассоциация страховых

ассоциация медицинских                     медицинских организаций

работников                                   Ленинградской области

____________________                       ____________________

"__"  ___________ 2000 г.                "__"  ___________ 2000 г.

Ленинградский областной комитет

профессионального союза работников

здравоохранения

___________________

"__"  ___________ 2000 г.