Приложение 1. Заявления на оформление карты отпуска твердого топлива

Приложение N 1

Заявление на оформление карты
отпуска твердого топлива

/----------------------------\                 /-----------------------\

| Дата       |   .    .   г. |                 | Первичное        |    |

|------------+---------------|                 |------------------+----|

| N пункта   |               |                 | Изменение в      |    |

|------------+---------------|                 | данных           |    |

| Таб N      |               |                 |------------------+----|

|------------+---------------|                 | Выдача дубликата |    |

| Дата       |               |                 |------------------+----|

| выдачи     |   .    .    г.|                 | Замена карты     |    |

\----------------------------/                 |                  |    |

                                               \-----------------------/

Прошу (оформить, внести изменения в, заменить) карту отпуска твердого топлива. Согласие прочих лиц, зарегистрированных на указанной площади, подтверждаю.

Данные о заявителе:

Фамилия	Имя	Отчество

Документ	Серия	Номер	Выдан
			____.___.____г.

Район	Улица	Дом	Кор.	Кв.

/-----------------\    /-----------------------------\    /-------------------\

| Телефон         |    | Дом в частной    | Да  |    |    | Общая        |    |

|                 |    | собственности?   |     |    |    | площадь      |    |

|-----------------|    |                  |-----+----|    |--------------+----|

|                 |    |                  | Нет |    |    | Жилая        |    |

|                 |    |                  |     |    |    | площадь      |    |

\-----------------/    \-----------------------------/    |              |    |

                       /-----------------------------\    |--------------+----|

                       | Коммунальная           |    |    | Жил. площадь |    |

                       |------------------------+----|    |              |    |

                       | Отдельная              |    |    | домовладения |    |

                       \-----------------------------/    \-------------------/

Данные о льготах по оплате и/или доставке твердого топлива

     (заполняется только для льготника, отличного от заявителя)

Фамилия	Имя	Отчество

     (заполняется только для льготника, отличного от заявителя)

Документ	Серия	Номер	Выдан
			___.___. ____ г.

Категория льготы	Документ, подтверждающий право на льготу	Номер документа	Выдан	Льгота действует по
			___.___. ____ г.	___.___. ____ г.

/--------------------------\               /----------------------------\

| Подпись инспектора:      |               | Подпись заявителя:         |

| ________________________ |               | __________________________ |

\--------------------------/               \----------------------------/