Приложение 1. Акт осмотра технического состояния

Приложение 1

к охранному обязательству

от 18 февраля 2003 г. N 10-1

Акт
осмотра технического состояния

Санкт-Петербург                                    "___"_______________г.

Представитель: Госоргана:

Представитель Собственника:

произвели осмотр технического состояния Памятника:_______________________

_________________________________________________________________________

(историческое наименование, местонахождение)

1. Исторические сведения:

2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов:

а) основания:

- основание фундамента:

- фундамент:

- цоколи:

- отмостки:

б) несущие конструкции:

- стены:

- колонны, столбы:

в) перекрытия:

- подвалов:

- цокольного этажа:

- межэтажные:

- перемычки оконных и дверных проемов:

д) крыша:

- мауэрлат:

- стропила:

- обрешетка:

- кровля:

е) главы, шатры, их конструкция и покрытие:

ж) наружные водоотводные конструкции:

- желоба;

- трубы:

- сливы:

з) фасады:

- облицовка стен:

- окраска стен:

- монументальная живопись:

- лепнина:

- декоративные элементы:

- карнизы:

- пилястры:

- окна:

- двери:

и) интерьеры:

- облицовка стен:

- окраска стен:

- монументальная живопись:

- скульптура:

- декоративные украшения:

- иконостасы:

- карнизы:

- пилястры:

- лепнина:

- лестницы:

- двери:

- несъемные светильники:

к) монументы:

- постамент:

- скульптура;

- обелиск:

- колонна:

л) инженерные коммуникации:

- электроснабжение:

- отопление:

- водопровод:

- канализация:

- охранная сигнализация:

- оборудование ЛВС

м) территория памятника

- поверхность:

- культурный слой:

- вал:

- ров:

- стены:

- канал:

- дамба:

- ворота и ограда:

3. Предметы декоративно-прикладного искусства (мебель, осветительные приборы, резьба по дереву, металлу и пр.):

     2. План выполнения работ

/-----------------------------------------------------------------------\

| NN |                           |   Сроки выполнения    |  Примечание  |

| Пп |    Наименование работ     |-----------------------|              |

|    |                           |  Начало  | Окончание  |              |

Представитель Госоргана    _________________   _______________

Представитель Собственника _________________   _______________

Госорган                                  Собственник

____________                              ______________