Приложение 1. Заявление на оказание государственной социальной помощи

Приложение 1

к Порядку предоставления

в Санкт-Петербурге государственной

социальной помощи малоимущим семьям

и малоимущим одиноко проживающим

гражданам

               В Комиссию по назначению государственной социальной помощи

               ______________________________ административного района

                       (название района)

               Санкт-Петербурга от ______________________________________

               проживающего(ей) по адресу: ______________________________

               номер телефона ___________________________________________

               паспорт серия____________ N ______________________________

               дата выдачи ___________ кем выдан_________________________

               выплатное предприятие ____________________________________

               ИНН_______________________________________________________

Заявление

     Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь

_________________________________________________________________________

                         (указать вид помощи)

     Моя семья состоит из ______ человек.

     Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук, а именно:

     1) справка о регистрационном учете по месту жительства или по месту

        пребывания (форма N 9);

     2) справка о доходах каждого члена семьи;

     3) справка из органов службы занятости (для неработающих членов

        семьи трудоспособного возраста);

     4) _________________________________________________;

     5) _________________________________________________.

     При подаче заявления предъявлены следующие документы:

     1) паспорт (удостоверение личности);

     2) трудовая книжка (для неработающих членов семьи трудоспособного

        возраста и пенсионеров);

     3) _______________________________________________;

     4) _______________________________________________;

     5) _______________________________________________.

     Сообщаю дополнительные сведения __________________________

     Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности,

     ____________________

       (имею, не имею)

     Не работаю с _______________________________________________________

                      (для неработающих) (указать дату и год)

     В случае  возникновения  изменений  в   составе  семьи,   доходах  и

принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности, обязуюсь

в  течение 2 недель со дня наступления указанных событий сообщить о них в

отдел социальной защиты населения. Предупрежден(а) об ответственности  за

представление ложной информации и недостоверных документов.

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     С порядком назначения государственной социальной помощи ознакомлен.

"__" ______200 _ г.

Подпись____

Документы приняты "__"____200_ г.

Подпись лица, принявшего документы ________________

Заполняется инспектором

        Расчет среднедушевого дохода заявителя (семьи заявителя)

                    (Ф.И.О.) _______________________

     Расчет размера  государственной  социальной  помощи  заявителю  (его

семье):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родство, свойство	Размер прожиточного минимума	Совокупный доход	Размер (разница) ГСП	Размер ГСП (% от разницы)
	итого	------	--------

     Совокупный доход  заявителя  (его  семьи)  за  период,  определенный

законодательством,  предшествующий  месяцу  подачи  заявления   составил,

согласно представленным документам __________ - руб.

     Размер среднедушевого дохода заявителя (членов его семьи) составляет

____ руб.

     Расчет произвел _________________

     Расчет проверил _________________

     Решение  отдела   социальной   защиты   населения   территориального

управления ___________________ административного района Санкт-Петербурга

     Назначить заявителю денежное пособие в размере _________ руб.

     Выделить виды натуральной помощи на сумму _______________ руб.

                                              (указать какие)

     Срок, на который назначена государственная социальная помощь, ______

     Отказать в назначении государственной социальной помощи ____________

(указать причину отказа)_________________________________________________

     Основание: протокол заседания комиссии по назначению государственной

социальной помощи от _________ 200 _ N____

     Дата

     Печать                            Подпись руководителя

                                       органа социальной защиты населения