Приложение N 4. Заключение добровольного психиатрического освидетельствования

Приложение N 4

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 25 февраля 2003 г. N 76-р

    /----------------------------\

    |Угловой штамп учреждения    |               В комиссию по проведению

    |                            |        предварительных и периодических

    \----------------------------/        медицинских осмотров работников

                    Заключение    Серия __ N __________

                     от "___"_____________200____г.

          (добровольного психиатрического освидетельствования)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                      (полностью)

     Дата рождения "___"_______________19 ______ г.

     Место регистрации __________________________________________________

         Медицинских психиатрических противопоказаний для РАБОТ,

            СВЯЗАННЫХ С НОШЕНИЕМ И ПРИМЕНЕНИЕМ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО

                            ОРУЖИЯ, НЕ ИМЕЕТ

    Осмотр проведен в соответствии с Постановлением Правительства РФ

       N 377 от 28.04.1993 г. и приказом МЗ РФ N 90 от 14.03.1996

            (с изменениями - приказ МЗ РФ от 06.02.2001 N 23)

     Печать

     учреждения          Врач ______________             Личная

                                (подпись)             печать врача

            Заключение действительно один месяц со дня выдачи