Приложение N 3. Заключение добровольного психиатрического освидетельствования

Приложение N 3

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 25 февраля 2003 г. N 76-р

    /----------------------------\

    |Угловой штамп учреждения    |            В комиссию по экспертизе на

    |                            |                 право владения оружием

    \----------------------------/

                    Заключение    Серия __ N __________

                     от "___"_____________200____г.

          (добровольного психиатрического освидетельствования)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                      (полностью)

     Дата рождения "___"_______________19 ______ г.

     Место регистрации __________________________________________________

    Медицинских психиатрических противопоказаний для владения оружием

                                НЕ ИМЕЕТ

    Осмотр проведен в соответствии с Постановлением Правительства РФ:

             N 814 от 21.07.1998 г., N 377 от 28.04.1993 г.

     Печать

     учреждения          Врач ______________             Личная

                                (подпись)             печать врача

            Заключение действительно один месяц со дня выдачи