Приложение N 6. Заключение добровольного психиатрического освидетельствования

Приложение N 6

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 25 февраля 2003 г. N 76-р

    /----------------------------\

    |Угловой штамп учреждения    |                    По месту требования

    |                            |

    \----------------------------/

                    Заключение    Серия __ N __________

                     от "___"_____________200____г.

          (добровольного психиатрического освидетельствования)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                      (полностью)

     Дата рождения "___"_______________19 ______ г.

     Место регистрации __________________________________________________

        Психических расстройств на момент осмотра не обнаружено.

     Печать

     учреждения          Врач ______________             Личная

                                (подпись)             печать врача

            Заключение действительно один месяц со дня выдачи