Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 25 февраля 2003 г. N 76-р "Об усилении контроля деятельности по психиатрическому освидетельствованию граждан на территории Санкт-Петербурга" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 1. Порядок проведения психиатрического освидетельствования граждан в Санкт-Петербурге
- Приложение N 1.1. Карта психиатрического освидетельствования гражданина на территории Санкт-Петербурга
Приложение N 1.1. Карта психиатрического освидетельствования гражданина на территории Санкт-Петербурга
Приложение N 1.1
К Порядку проведения
психиатрического освидетельствования
граждан в Санкт-Петербурге
Угловой штамп учреждения
Карта
психиатрического освидетельствования
гражданина на территории Санкт-Петербурга
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата рождения ____________ паспорт N ____________ серия ___________
Адрес регистрации, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________
Место работы, телефон _____________________________________________
___________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________
Цель обследования _________________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Из анамнеза:
Наследственность __________________________________________________
Образование _______________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы __________________________________
___________________________________________________________________
Психическое состояние:
Ориентировка ______________________________________________________
Настроение ________________________________________________________
На вопросы отвечает _______________________________________________
Галлюцинаторно-бредовые переживания _______________________________
Память __________________ Интеллект _______________________________
Примечания: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Выдано заключение:
Серия _____________ N _____________ "____" ____________ 200 г.
Подпись и личная печать врача ____________________