Приложение. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата на должность высшего должностного лица Санкт-Петербурга - губернатора Санкт-Петербурга

Приложение

к Закону Санкт-Петербурга

"О выборах высшего должностного

лица Санкт-Петербурга -

губернатора Санкт-Петербурга"

от 18 июня 2003 г. N 332-36

Подписной лист
в поддержку выдвижения кандидата на должность
высшего должностного лица Санкт-Петербурга -
губернатора Санкт-Петербурга

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность

высшего должностного лица Санкт-Петербурга - губернатора Санкт-Петербурга

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество кандидата, дата и место рождения, образование,

                 основное место работы или службы,

_________________________________________________________________________

      занимаемая должность (в случае отсутствия основного места

                   работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

место жительства, вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

 наименование или код органа, выдавшего данный документ, дата его выдачи,

                   сведения о судимостях кандидата,

_________________________________________________________________________

гражданство, в том числе гражданство иностранного государства с указанием

                   даты и оснований его приобретения

Подписной лист удостоверяю:________________________________

                           фамилия, имя, отчество кандидата,

                          подпись кандидата и дата ее внесения

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Место жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт и дата его выдачи	Дата вне- сения подписи	Подпись
----	---------	--------------	----------	-------------	-------	--------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, место жительства, дата

                       рождения, серия  и  номер  паспорта или документа,

                           заменяющего паспорт, лица, собиравшего подписи

_____________________________________________________

подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения