Приложение 2. Заявка на финансирование региональной целевой программы

Приложение 2

к Порядку...

(Форма)

Комитет по экономике

и инвестициям Ленинградской области

193311, Санкт-Петербург,

Суворовский пр., 67

Копия: комитет финансов

Ленинградской области

от __________ N _____

Заявка
на финансирование региональной целевой программы
_________________________________________________________________________
(полное наименование программы)
за счет средств областного бюджета на ________________________________год

(год, на который подается заявка)

Заказчик: Правительство Ленинградской области

Представитель заказчика: ________________________________________________

                                 (орган исполнительной власти,

                             осуществляющий оперативное управление

                                          программой)

_________________________________________________________________________

Информация о структуре и динамике
финансирования программы

                                                     (тыс. рублей)

Источники финансирования программы	По текущий год включи- тельно, в це- нах проекти- руемого года	В проек- тируемом году	В последую- щие годы, в ценах про- ектируемого года
Федеральный бюджет 1
Областной бюджет
Местные бюджеты 2
Внебюджетные фонды 3
Средства предприятий и орга- низаций 3
Средства частных лиц
Экономическая структура рас- ходов программы
Капитальные вложения (здания, сооружения, оборудование)
НИОКР
Предоставление кредитов
Прочие текущие расходы
Итого по программе

      Руководитель программы _____________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество,

                                          подпись)

------------------------------

1 Объемы финансирования программы из федерального бюджета должны соответствовать указанным в заявке на государственную поддержку из средств федерального бюджета, направляемой в адрес федеральных органов.

2 Прилагаются копии договоров (соглашений) с главами администраций муниципальных образований о совместном финансировании мероприятий программы.

3 Прилагаются копии договоров (соглашений) с распорядителями средств внебюджетных фондов, предприятий, организаций о совместном финансировании мероприятий программы.

Информация о территориальной структуре
финансирования программы в проектируемом периоде

                                                          (тыс. рублей)

Наименование муниципального образования	Средства федерально- го бюджета	Средства областного бюджета	Средства местных бюджетов	Прочие средства
1. Всеволожский район
2. Выборгский район
3. Гатчинский район
4. Город Гатчина
5. Город Ивангород
6. Кингисеппский район
7. Киришский район
8. Кировский район
9. Город Коммунар
10. Кузнечное
11. Лодейнопольский район
12. Ломоносовский район
13. Лужский район
14. Город Новая Ладога
15. Город Пикалево
16. Подпорожский район
17. Приозерский район
18. Город Светогорск
19. Сертолово
20. Сланцевский район
21. Город Сосновый Бор
22. Тихвинский район
23. Тосненский район
24. Город Шлиссельбург
25. Колтушская волость
26. Бокситогорский район
27. Волосовский район
28. Волховский район
29. Город Волхов
30. Общеобластные расходы
Итого

     Руководитель программы ______________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество,

                                           подпись)

Перечень целевых показателей программы
и их планируемых значений

Наименование показателей	Едини- ца из- мере- ния	Значения целевых показателей
		на текущий год	на планируемый год	среднегодовые на последующие три года
Для мероприятий, реализуемых в производственной сфере: объем продукции, выручка от реализации, остаточная стоимость основных средств, прибыль (убытки) по всем видам деятельности, сумма начисленных и уплаченных налогов и взносов (по бюджетам), дебиторская задолженность, кредиторская задолженность, среднесписочная численность, средняя заработная плата
Для мероприятий, реализуемых в социальной сфере: численность социальной группы населения, на которую ориентированы мероприятия программы, продолжительность жизни (с учетом реализации мероприятий программы), уровни рождаемости, смертности, среднедушевых доходов, заболеваемости (продолжительность нетрудоспособности), продолжительность стационарного лечения, уровни образования, занятости
Специальные показатели: изменения величины оказываемых социальных услуг, количество мест в социальных учреждениях, изменения качества услуг, приобретение специального оборудования и прочее
----------------------	------	--------	-----------	--------------------

     Руководитель программы  _____________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество,

                                             подпись)