Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6

к областному закону

от 4 июля 2001 г. N 51-оз

Подписной лист
Выборы депутатов законодательного собрания
Ленинградской области
"____" ____________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного  собрания  Ленинградской   области   от   избирательного

объединения, избирательного блока________________________________________

                                (наименование избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

                         избирательного блока)

по _______________________________________________________ одномандатному

                        (наименование округа)

избирательному округу  N  _______________ гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________, работающего __________________________________,

                (дата)               (должность, место работы или службы)

проживающего ___________________________________________________________.

                      (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием

                       к подписному листу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, место жительства, дата рождения, серия

       и номер,   дата   выдачи  паспорта  или  документа,

   удостоверяющего личность  лица,  собиравшего  подписи,  его

                 подпись  и  дата   ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя,   отчество,  собственноручная  подпись  и  дата

                          ее внесения)

Примечание: в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.