Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к областному закону

от 4 июля 2001 г. N 51-оз

Подписной лист
Выборы депутатов законодательного собрания
Ленинградской области
" ____" _____________ года

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом   в

депутаты  Законодательного  собрания   Ленинградской   области по

_________________________________________________________________________

                       (наименование округа)

одномандатному избирательному  округу   N   __________   гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________, работающего __________________________________,

               (дата)                (должность, место работы или службы)

проживающего ___________________________________________________________.

                            (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием

                       к подписному листу)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия

       и номер,  дата  выдачи  паспорта  или   документа,

  удостоверяющего личность   лица,  собиравшего  подписи,  его

                 подпись  и  дата  ее внесения)

Кандидат  в депутаты:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись и дата ее внесения)

Примечание: в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.