Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного питания

Приложение N 1

к Положению о порядке организации питания

школьников на бесплатной основе

                                                Директору ______________

                                                ________________________

                                                ________________________

                                                ________________________

                                                (наименование учреждения)

                                                от ______________________

                                                _________________________

                                                проживающего по адресу:

                                                _________________________

                                                _________________________

Заявление о предоставлении бесплатного питания

Прошу предоставить моему сыну (дочери) ________________________________________________________________ (Ф.И.О). ученику (це)_______ класса на период посещения образовательного учреждения питание на бесплатной основе в связи с тем, что:

1. школьник проживает в семье, среднедушевой доход (включая школьника) которой ниже величины прожиточного минимума в Санкт-Петербурге

2. школьник состоит на учете в противотуберкулезном диспансере

3. школьник из многодетной семьи

4. школьник с отклонениями в развитии, обучающийся в специальном (коррекционном) образовательном учреждении

5. школьник обучается в специализированном спортивном, кадетском классе

С Положением о порядке организации питания школьников на бесплатной основе ознакомлен.

Согласен на рассмотрение заявления на заседании органа самоуправления образовательного учреждения в мое отсутствие.

В случае изменения оснований для получения питания на бесплатной основе обязуюсь незамедлительно письменно информировать администрацию образовательного учреждения.

Документ, подтверждающий право представлять интересы несовершеннолетнего:

____________________________________________________________________ _____

Копии документов, подтверждающих основание предоставления бесплатного _________________________________________________________________________ питания: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении.

Примечания: При заполнении заявления необходимо обвести номер пункта, по которому школьник претендует на получение питания на бесплатной основе.

Подпись

Дата