Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума в Санкт-Петербурге

Приложение

к Закону Санкт-Петербурга

"О местном референдуме в Санкт-Петербурге"

от 10 марта 2004 г. N 138-22

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения местного референдума
в Санкт-Петербурге

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с   инициативой   проведения   местного  референдума в Санкт-Петербурге с

вопросом (вопросами) "_______________" и зарегистрированную

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N____, выданное "___" _______ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Место жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и

  номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего

                                подписи)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель   инициативной   группы по проведению

референдума: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и

   номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, уполномоченного

      представителя инициативной группы по проведению референдума)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)