Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Заявлению
о предоставлении лицензии
Перечень
и характеристика мест нахождения
территориально-обособленных подразделений и объектов лицензирования,
которые соискатель лицензии намерен использовать
для осуществления медицинской деятельности
N п/п |
Наименование подразделения и объекта |
Место нахождения подразделения и объекта *; ** |
Район | Документы, *** подтверждающие право пользования помещениями |
Лицензируемая деятель- ность с перечислением работ и услуг, которые будут выполняться ли- цензиатом (в соответ- ствии с приложением 1) ***** |
|
N п/п |
Реквизиты доку- мента **** |
|||||
------------------------------
* - обязательно заполнить
** - указать точный адрес здания, сооружения, для помещений - дополнительно N помещения и другие атрибуты;
*** - данные сведения рекомендуется представить (с приложением заверенных копий подтверждающих документов) в связи с необходимостью проведения проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям в соответствии с пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности.
**** - наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой срок выдан и т. д.
***** - работы и услуги, входящие в медицинскую деятельность, которые будут выполняться лицензиатом (в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2002 N 499).
Руководитель: ___________ _____________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.