Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Заявлению
о предоставлении лицензии
Сведения
о квалификации индивидуального предпринимателя,
который намеревается осуществлять медицинскую деятельность *
Место осуществления лицензируемой деятельности: __________________
(точный адрес
__________________________________________________________________
здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Работы и услуги, которые будут выполняться лицензиатом ___________
__________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
N п/п |
Ф.И.О. (врачи, средний меди- цинский персо- нал) |
Зани- маемая долж- ность |
Основание трудовых отношений (по трудо- вому дого- вору: вре- менно, постоянно, по совмес- тительст- ву, по до- говору подряда и т.д.) |
Данные, подтверждающие наличие у специалиста допуска к занимаемой должности | Стаж работы по ли- цензи- руемой дея- тель- ности |
Коли- чест- во лис- тов |
||||||
Образова- ние |
Основная специальность | Специальность, требующая углубленной подготовки (дополнительных к основной) |
||||||||||
Подготовка специалиста |
Сертифика- ция специ- алиста |
Повышение квалификации специалиста ** |
Подготовка специалиста |
Сертифика- ция специ- алиста |
Повышение квалификации специалиста ** |
|||||||
Уровень (высшее, среднее, специаль- ное) ВУЗ, ССУЗ, год окончания. Специаль- ность по диплому *** |
Форма обу- чения (ин- тернатура, ординатура, аспиранту- ра и т.д.) дата выдачи документа, полученная специаль- ность *** |
Наименова- ние учеб- ного заве- дения, N и дата выда- чи серти- фиката |
Наименование цикла курсов усовершенст- вования, да- та выдачи документа |
Форма обучения (профессиона- льная перепод- готовка, орди- натура, аспи- рантура) дата выдачи доку- мента, полу- ченная специ- альность *** |
Наименова- ние учеб- ного заве- дения N и дата выда- чи серти- фиката |
Наименование цикла курсов усовершенст- вования, дата выдачи документа |
||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
------------------------------
* - данные сведения рекомендуется представить (с приложением заверенных копий подтверждающих документов) в связи с необходимостью проведения проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям в соответствии с пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности
** - за последние 5 лет
*** - по специальностям, определенным приказами Минздрава РФ от 27.08.99 N 337 и от 19.08.97 N 249.
____________ /___________________/
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.