Приложение. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

Приложение

к приказу

от 12 января 2001 г. N 13/8

Утверждаю                                                       Утверждаю

Исполнительный директор                             Председатель комитета

Ленинградского областного фонда                        по здравоохранению

обязательного медицинского                    Правительства Ленинградской

страхования                                                       области

_________ В.С.Гайворонский                     _____________ А.Я.Гриненко

20 декабря 2000 г.                                     20 декабря 2000 г.

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области

С изменениями и дополнениями от:

29 марта 2005 г.

1. Данное Положение устанавливает способы и формы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - в системе ОМС) Ленинградской области.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 29 марта 2005 г. N 76/71 в пункт 2 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, включенными в систему ОМС Ленинградской области, оплачиваются из средств ОМС в объеме и на условиях действующей Территориальной программы.

Отношения участников ОМС по оплате медицинской помощи регулируются:

- Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области;

- Территориальной программой обязательного медицинского страхования Ленинградской области;

- Положением о порядке вневедомственного контроля качества в Ленинградской области;

- Решениями Межведомственной согласительной комиссии по вопросам оплаты медицинской помощи (в т. ч. Генеральным тарифным соглашением, Сборником тарифов и инструкцией по их применению и др.);

- договорами, заключаемыми в системе ОМС Ленинградской области;

- Порядком оказания и оплаты медицинской помощи иногородним гражданам Российской Федерации в медицинских учреждениях Ленинградской области (приказ ФФОМС от 23.08.2000 N 70);

- Соглашением о совместной деятельности по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании в РФ" в С-Петербурге и Ленинградской области;

- другими нормативными документами Ленинградской области об оплате медицинской помощи.

3. Оплата медицинской помощи в системе ОМС осуществляется при представлении гражданином при обращении за медицинской помощью следующих документов:

- страхового медицинского полиса ОМС;

- документа (паспорта), удостоверяющего личность и подтверждающего регистрацию пациента по месту жительства.

Для удостоверения личности ребенка представляются:

- страховой медицинский полис ОМС;

- паспорт одного из родителей (усыновителя, опекуна) или лица, фактически осуществляющего уход за ребенком; оформление осуществляется по паспорту одного из перечисленных лиц;

- свидетельство о рождении ребенка.

В случае отсутствия у родителей паспорта (для детей военнослужащих) представляется военный билет и свидетельство о регистрации по месту жительства ребенка по форме N 8.

Дети грудного возраста (до 1 года), не имеющие по объективным обстоятельствам свидетельства о рождении и регистрации по месту жительства, оплачиваются через страховую компанию - ответственного страховщика по месту жительства матери (отца). Оформление осуществляется соответственно по паспорту одного из родителей - матери (отца).

По гражданам, в отношении которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением об ответственном страховщике, страховой медицинский полис не представляется.

4. Отсутствие у гражданина страхового медицинского полиса не является основанием для отказа или перенесения сроков предоставления экстренной и плановой медицинской помощи.

5. В рамках Территориальной программы ОМС оказывается экстренная и плановая медицинская помощь.

5.1. Экстренная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг в рамках Программы ОМС, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или его здоровью, или здоровью окружающих. Экстренная медицинская помощь предоставляется всеми ЛПУ системы ОМС Ленинградской области беспрепятственно и бесплатно для пациента за счет средств ОМС.

5.2. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, предоставляемых по Программе ОМС, реализация которых в соответствии с медицинскими показаниями может быть отсрочена на определенный срок. Плановая медицинская помощь предоставляется бесплатно для пациента за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС.

Плановая стационарная медицинская помощь застрахованным в системе ОМС Ленинградской области в областных ЛПУ, ЛПУ других муниципальных образований и субъектов Российской Федерации оплачивается из средств ОМС при наличии направления у пациента из медицинского учреждения (базового ЛПУ) за подписью главного и лечащего врачей муниципального (областного) ЛПУ. Для осуществления проверки обоснованности оплаты счетов за лечение жителей муниципальных образований в других ЛПУ по плановой госпитализации в медицинских учреждениях вводится регистрация направлений пациентов.

Муниципальные медицинские учреждения (базовые ЛПУ) не имеют права препятствовать осуществлению права жителей области на получение консультации специалистов или лечение в областных ЛПУ, на постоянное (временное) прикрепление их для оказания медицинской помощи к другим медицинским учреждениям, в том числе г. С.-Петербурга и Российской Федерации или получения в них консультации и лечения.

6. Граждане реализуют свои права на выбор ЛПУ для получения первичной медико-санитарной помощи путем регистрации (прикрепления) в базовом (базовых) амбулаторно-поликлиническом учреждении (далее - Базовое ЛПУ).

6.1. Базовое ЛПУ - это медицинское учреждение (организация), включенное в Перечень ЛПУ, работающих в системе ОМС Ленинградской области, имеющее договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с Фондом и СМО, застраховавшей гражданина, которое взяло на себя следующие обязательства:

- предоставить застрахованному гражданину полный (частичный) комплекс амбулаторной первичной и специализированной медицинской помощи по Программе ОМС;

- обеспечить застрахованному гражданину оказание медицинской помощи надлежащего качества в пределах всего установленного договором объема медицинских услуг.

6.2. Гражданин вправе выбрать Базовое ЛПУ, написав соответствующее заявление в СМО, застраховавшую его. Каждый гражданин может быть зарегистрирован в одном или нескольких Базовых ЛПУ на предоставление всего комплекса амбулаторно-поликлинической помощи (либо для предоставления ее части).

Если гражданин не выразил своего желания по выбору Базового ЛПУ, то СМО прикрепляет его к Базовому (базовым) ЛПУ в соответствии с местом жительства.

6.3. Если гражданин изъявил желание сменить Базовое ЛПУ, то он выбирает новое Базовое ЛПУ в соответствии с условиями, определенными договором ОМС, и поручает СМО зарегистрировать его в этом Базовом ЛПУ (пишет заявление).

6.4. СМО не вправе отказать гражданину и обязана перерегистрировать его.

6.5. При выборе (смене) Базового ЛПУ в страховом медицинском полисе гражданина делается отметка о регистрации его в новом Базовом ЛПУ (нескольких Базовых ЛПУ с указанием вида амбулаторно-поликлинической помощи).

6.6. Перерегистрация гражданина в соответствии с его выбором в новое Базовое (базовые) ЛПУ осуществляется СМО, как правило, не чаще одного раза в три месяца.

7. В системе ОМС Ленинградской области применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

7.1. По амбулаторно-поликлиническим видам:

7.1.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтическими, педиатрическими службами и семейными врачами по прикрепленному населению, осуществляется Фондом по среднедушевому нормативу с учетом половозрастной структуры. Среднедушевой норматив утверждается Решением МВК.

Численность прикрепленного населения к ЛПУ утверждается исполнительным директором Фонда ежемесячно на основании данных Санкт-Петербургского комитета по статистике и отчетов СМО о численности застрахованного населения.

Информация о численности ежемесячно доводится до сведения ЛПУ.

7.1.2. Оплата медицинской помощи, оказанной участковыми терапевтическими, педиатрическими службами и семейным врачом гражданам, не прикрепленным к данному ЛПУ, производится за случай лечения по тарифу, рассчитанному по средней стоимости посещения по профилю службы, типу медицинского учреждения и фактическому количеству посещений с учетом их вида.

Тарифы по видам посещений и типу медицинских учреждений утверждаются МВК.

7.1.3. Оплата медицинской помощи, оказанной узкими специалистами, производится по тарифу, рассчитанному за случай лечения по средней стоимости одного посещения по профилю службы, типу медицинского учреждения и фактическому количеству посещений с учетом их вида.

Тарифы по видам посещений и типу медицинского учреждения утверждаются МВК.

7.1.4. Оплата стоматологической медицинской помощи производится за случай лечения по профилю специализированной стоматологической помощи по фактическому объему осуществленных манипуляций в УЕТах по соответствующему кодификатору и стоимости 1 УЕТы, утвержденной Решением МВК.

7.1.5. Оплата за оказанные медицинские услуги в поликлиниках областных больниц (ЛОКБ, ЛОДКБ, ЛОКД, ЛОКВД, ЛООД) производится по месячному нормативу затрат, утвержденному Решением МВК.

7.1.6. Оплата за оказанные медицинские услуги в поликлиниках областных больниц жителям РФ (в т. ч. С-Петербурга), незастрахованных в системе ОМС Ленобласти, осуществляется аналогично п.п. 7.1.2, 7.1.3.

7.1.7. Оплата за оказанные медицинские услуги дневным стационаром поликлиники производится в соответствии с Инструкцией, утвержденной МВК.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 29 марта 2005 г. N 76/71 в пункт 7.2 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.2. По стационарным видам медицинской помощи:

7.2.1. Оплата производится за законченный случай лечения по утвержденным тарифам, сформированным на основе стоимости койко-дня (по Территориальной программе) по профилю (виду) специализированной медицинской помощи и типу медицинского учреждения (муниципальный, областной).

Тарифы утверждаются МВК.

8. Для оплаты медицинской помощи (за исключением способа оплаты по п.п. 7.1.1 и 7.1.5.) оформляются первичные финансовые документы (счета и реестры). Форма первичных финансовых документов, порядок их заполнения и представления определяются Решениями МВК.

9. МВК своими Решениями вправе изменить или расширить способы оплаты медицинской помощи.

10. Порядок оплаты медицинской помощи определяется Правилами ОМС, условиями трехстороннего договора по предоставлению лечебно-профилактической помощи, Решениями МВК, настоящим Положением.

11. Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам вневедомственной экспертизы.

11.1. Фонд осуществляет оплату медицинскому учреждению за оказанные медицинские услуги после проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы.

11.2. Взаиморасчеты Фонда с ЛПУ по результатам вневедомственной экспертизы качества осуществляются с финансирования последующего периода (частичный или полный отказ в возмещении расходов в процессе лечения конкретного больного).

Согласовано:

Ленинградская областная                       Ассоциация страховых

ассоциация медицинских                     медицинских организаций

работников                                   Ленинградской области

____________________                       ____________________

"__"  ___________ 2000 г.                "__"  ___________ 2000 г.

Ленинградский областной комитет

профессионального союза работников

здравоохранения

___________________

"__"  ___________ 2000 г.