Приложение N 4. Перечень документов, представляемых руководителем государственного учреждения здравоохранения для получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг

Приложение N 4

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 4 апреля 2005 г. N 112-р

Перечень документов, представляемых руководителем
государственного учреждения здравоохранения для получения
разрешения на предоставление платных медицинских услуг

1. Обращение руководителя государственного учреждения здравоохранения с указанием видов работ и услуг, заявляемых для предоставления за плату, в строгом соответствии с формулировками, указанными в лицензии.

2. Копии действующих лицензий.

3. Перечень медицинских услуг, заявленных для оказания за плату. Наименования медицинских услуг, указываемых в перечне и прейскуранте, должны строго соответствовать наименованиям, приведенным в приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 N 268 "О введении в действие отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" и от 10.04.2001 N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги".

4. Прейскурант и калькуляция стоимости медицинских услуг (проект) (в электронном виде и на бумажном носителе).

5. Проект положения об организации предоставления платных медицинских услуг в государственном учреждении здравоохранения.

6. Примерная форма договора между государственным учреждением здравоохранения и гражданином (организацией).

7. Справка о выполнении государственным учреждением здравоохранения плановых показателей по осуществлению основной лечебно-диагностической деятельности по предоставлению бесплатной медицинской помощи за последний полный календарный год.

8. Форма 1-1 "Баланс исполнения сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам" за последний полный календарный год;

9. Форма 2 "Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам" в части средств от предпринимательской и иной приносящий доход деятельности за последний полный календарный год;

10. Форма 4 "Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам" за последний полный календарный год.