Приложение 4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи

Приложение 4

к Правилам обязательного

медицинского страхования...

Договор N ______
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

3 мая 2005 г.

__________________________________              "___"__________ ____ года

 (наименование населенного пункта)

________________________________________________________________________,

       (полное наименование страховой медицинской организации)

именуемая в  дальнейшем  Страховщик,  действующая на основании лицензии N

_______ от "___" ____________ года, выданной ___________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на   основании   Устава,   с  одной  стороны,  Ленинградский

областной фонд  обязательного  медицинского  страхования,   именуемый   в

дальнейшем Фонд, действующий на основании Положения, в лице

________________________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны, и медицинское учреждение _____________________________

________________________________________________________________________,

           (полное наименование медицинского учреждения)

именуемое в  дальнейшем  Учреждение,  действующее на основании лицензии N

_______ от "___"________________ года, выданной ________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

с третьей стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1. На условиях настоящего договора и Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (далее - Правила):

Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать гражданам, которым Страховщиком выданы страховые медицинские полисы, лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (далее - Территориальная программа) и разрешенными ему видами деятельности;

Фонд берет на себя обязательство своевременно производить оплату Учреждению за оказанную медицинскую помощь застрахованным в объемах, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, на условиях настоящего договора.

II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями (стандартами), утвержденными в соответствии с действующим законодательством.

3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объемы которой устанавливаются в перечне медицинских услуг, являющемся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с лицензией и Территориальной программой.

Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с согласованным со Страховщиком и Фондом режимом работы, который является неотъемлемой частью договора.

Учреждение обязано оказывать медицинскую помощь в полном объеме, предусмотренном перечнем медицинских услуг, если при обращении за медицинской помощью застрахованный предъявил страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае, если по тем или иным причинам у обратившегося гражданина нет полиса, а ему необходимо оказать медицинскую помощь, гражданин указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина и обеспечить застрахованного полисом в течение трех дней.

4. Стороны обязаны не позднее 30 дней после заключения настоящего договора предоставить застрахованным информацию: Учреждение - в соответствии с пунктом 5.15, Страховщик - в соответствии с пунктом 5.16 Правил.

Информация должна представляться застрахованным в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте.

5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема или стандарта Учреждение обязано в установленном порядке обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом медицинском учреждении с уведомлением об этом Страховщика.

6. Учреждение должно письменно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые привели или могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказания лечебно-профилактической помощи.

7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2 и 3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания требуемой лечебно-профилактической помощи в Учреждении в порядке, согласованном с Учреждением.

8. Учреждение:

а) ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным;

б) ежедекадно представляет Фону (его филиалам) реестры и сводные счета по утвержденным формам в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области;

в) до 25 числа текущего месяца производит закрытие счетов по соответствующему месяцу и передачу их в Фонд.

9. Фонд (его филиалы) ежедекадно предоставляет Страховщику сводные счета и реестры по утвержденным формам для проведения вневедомственной экспертизы. Страховщик обязан обеспечить проведение вневедомственной экспертизы штатным сотрудником компании или уполномоченным им представителем по месту оказания медицинской помощи.

10. Страховщик проводит медико-экономическую экспертизу в течение 10 дней, экспертизу качества медицинской помощи (плановой - ежеквартально, целевой - по факту обращения) и оформляет акты возврата и другие документы по утвержденным формам в соответствии с Положением о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы и представляет их в Фонд (его филиалы).

ГАРАНТ:

См. Положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы, утв. решением Правления Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 1 февраля 2000 г. N 1

11. Фонд осуществляет финансирование Учреждения на основании и по результатам проведенной вневедомственной экспертизы в соответствии с пунктом 19 настоящего договора.

12. Учреждение:

а) осуществляет поступление и учет средств обязательного медицинского страхования отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования, учет ведется согласно Инструкции Министерства финансов Российской Федерации N 107-Н "По бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях";

б) осуществляет учет и отнесение кассовых и фактических доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации;

в) ведет бухгалтерский учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, по выставленным и принятым к оплате счетам.

13. Медицинские учреждения представляют Фонду сведения, в том числе на магнитных носителях, об использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам и срокам.

14. Страховщик письменно уведомляет Учреждение о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не позднее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения.

В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик обязан в трехдневный срок письменно уведомить Стороны о расторжении договора страхования и о прекращении действия соответствующих страховых медицинских полисов.

Фонд обязан оплатить в полном объеме медицинскую помощь, оказанную Учреждением тем застрахованным лицам лечение которых начато в период действия договора.

15. Стороны обязаны представлять друг другу согласованную информацию, необходимую для надлежащего исполнения настоящего договора, по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

III. Численность застрахованных

16. Численность застрахованных составляет ___________ человек.

17. Страховщик без согласия Учреждения, но с обязательным письменным уведомлением Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на 100 человек. Если изменение численности превышает указанную величину, Стороны подписывают дополнительное соглашение о новой численности.

18. Страховщик обязан представлять Учреждению и Фонду необходимые сведения о застрахованных ежемесячно до ___________ числа (на бумажных и магнитных носителях) в порядке, утвержденном Фондом.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ленинградской области от 3 мая 2005 г. N 94-пг пункт 19 приложения 4 к Правилам изложен в новой редакции

Изменения вступают в силу с 1 января 2005 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

19. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ленинградской области от 3 мая 2005 г. N 94-пг в пункт 20 приложения 4 к Правилам внесены изменения

Изменения вступают в силу с 1 января 2005 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

20. Фонд оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в следующем порядке:

а) до 20 числа каждого месяца производится оплата:

- в размере 100 процентов на амбулаторно-поликлиническую помощь по дифференцированным подушевым нормативам на застрахованных, прикрепленных к семейному врачу, терапевтическому и педиатрическому участкам (участковая служба);

- в виде аванса в размере до 25 процентов на специализированную помощь и стационарные виды медицинских услуг от стоимости этих услуг, рассчитанной по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии со стоимостью Территориальной программы, а лечебные учреждения (стационары) и поликлиники, в том числе стоматологические, имеющие юридический статус - от фактически принятых к оплате счетов за предыдущий месяц;

б) до 10 числа месяца, следующего за отчетным, производится окончательный расчет на основании предъявленных Учреждением сводных счетов, реестров на оплату медицинских услуг после проведения Страховщиком вневедомственной экспертизы.

Фонд при расчетах с Учреждением обязан указать в платежном документе, за какой период и вид услуг производится оплата.

21. Фонд ежеквартально определяет по Учреждению сумму неиспользованных средств, рассчитанную по дифференцированным среднедушевым нормативам на основании Положения об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, в соответствии со стоимостью Территориальной программы.

22. По окончании отчетного квартала Фонд производит сверку с Учреждением по всем перечисленным и удержанным суммам, связанным с исполнением настоящего договора, и в срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, проводится окончательный расчет на основании Положения об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

V. Контроль

23. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (с учетом последующих изменений), Порядка оценки качества медицинской помощи, утверждаемого комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области по согласованию с Фондом, профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций.

24. Контроль осуществляется путем медико-экономической экспертизы счетов и экспертизы качества, проводимых экспертами Страховщика. Плановая экспертиза качества проводится ежеквартально, целевая - по факту обращения. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

25. При несогласии Учреждения с выводами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оно вправе в 10-дневный срок с момента поступления в Учреждение акта экспертизы обратиться за проведением независимой экспертизы в соответствии с нормативными актами, указанными в пункте 23 настоящего договора.

26. Заключение независимой экспертизы не лишает Стороны права обращаться в суд, арбитражный или третейский суд для решения возникшего спора.

27. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием Учреждением средств обязательного медицинского страхования согласно инструкции Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств в медицинских учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования".

28. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, а также представителю Фонда (его филиалов), осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

VI. Ответственность Сторон

29. В случае несвоевременной оплаты медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Фонд уплачивает Учреждению пеню на сумму задолженности за каждый день просрочки в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации. Уплата пени не освобождает Фонд от выполнения основного платежа.

30. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

31. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, оформленными в установленном порядке, Фонд удерживает со сводных счетов Учреждения суммы по актам возврата в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Рассмотрение споров об удержании сумм по актам возврата вневедомственной экспертизы может быть передано в третейский суд.

32. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

33. Страховщик несет ответственность за проведение и оформление вневедомственного контроля.

VII. Уведомления и сообщения

34. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

35. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.

VIII. Изменение и прекращение договора

36. В случае непроведения вневедомственной экспертизы, выявления неоднократных нарушений в страховой медицинской организации по проведению и оформлению результатов вневедомственного контроля Фонд:

- вправе прекратить договор о финансировании и обратиться в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении действия лицензии;

- поручить проведение вневедомственной экспертизы, защиту прав застрахованных другой страховой медицинской организации.

37. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительным соглашением, которое подписывается Сторонами и является неотъемлемой частью настоящего договора.

38. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или расторгнут досрочно.

39. Расторжение настоящего договора в одностороннем порядке по инициативе одной из Сторон предусматривается только в случае систематического (более одного раза) или длительного (более 30 дней) неисполнения или (и) ненадлежащего исполнения другой Стороной основного обязательства (по пункту 1) настоящего договора.

О намерении досрочного расторжения договора Стороны обязаны письменно уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

IX. Срок действия договора

40. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания и действует до "31" декабря _________ года.

Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока действия договора.

X. Прочие условия

41. При предоставлении медицинских услуг, финансирование которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, Стороны обязуются соблюдать права застрахованных, предусмотренные действующим законодательством.

42. Стороны обязуются обеспечить четкую и доступную информацию для застрахованных о своих договорных отношениях, ознакомить застрахованных с действующей Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями Страховщика и Учреждения по организации и обеспечению бесплатной медицинской помощи, а также списками тех медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, с которыми Страховщик и Учреждение имеют договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

43. Стороны осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от застрахованных жалоб, просьб, обращений и заявлений принимают необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.

44. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, Стороны руководствуются законодательством и нормативными документами Российской Федерации и Ленинградской области.

45. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Фонда, третий - у Учреждения.

XI. Дополнительные условия

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     __________________________________________________________________.

XII. Юридические реквизиты и адреса Сторон

     Страховщик:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Фонд: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Учреждение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложения к договору на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

К настоящему договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи (медицинских услуг).

2. Согласованный режим работы Учреждения.

3. Реестр договоров обязательного медицинского страхования.

От Страховщика                               От Фонда

______________________________               ___________________________

______________________________               ___________________________

"___"____________________ года               "___"_________________ года

     (место для печати)                            (место для печати)

От Учреждения

______________________________

______________________________

"___"____________________ года

     (место для печати)