Приложение 1. Направление

Приложение 1

к Положению

             Комитет по здравоохранению Правительства

                      Ленинградской области

                       Центр госпитализации

__________________________________________________________________

         194291 г. Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45-47,

                    тел./факс (812) 590-93-34

                     Регистрационный N ______

Дата регистрации ______________ 200__ г.

                           Направление

     в клинику  Федерального  подчинения,  ЛПУ г. Санкт-Петербурга

Больной(ая) _______________________________, _______ года рождения

                        (Ф.И.О.)

Адрес: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Серия и номер паспорта ___________________________________________

Застрахован ____________________________________________,  серия и

                  (наименование СМО, заполняется,

                 если направляется по системе ОМС)

N страхового полиса ______________________

Диагноз: ________________________________________________

__________________________________________________________________

направляется для госпитализации (консультации) в клинику _________

__________________________________________________________________

          (наименование клиники Федерального подчинения,

                      ЛПУ г.Санкт-Петербурга)

Главный врач ___________________________  _________  (___________)

                 (наименование ЛПУ и      (подпись)    (Ф.И.О.)

             муниципального образования)

М.П.

Руководитель "Центра госпитализации"

области либо ответственный за работу

с "Центром госпитализации" МО,

либо ответственный за работу

с "Центром госпитализации" в ЛПУ     ______________   (____________)

                                     (подпись)        (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

                        - отрывной талон -

Больной(ая) ____________________________, _________________ г.р.

Регистрационный N ________. Госпитализирован в клинику ___________

_________________________ "__"_____________ 200_ г.

Выписан "__"_________ 200_ г.

     Отрывной талон вернуть в Центр госпитализации  после  выписки

больного__________________________________________________________