Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячного пособия семьям,

имеющим в своем составе инвалидов

В отдел социальной защиты населения

администрации

____________________________ района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от _______________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

номер телефона ____________________

паспорт, серия __________ N _______

дата выдачи _______________________

кем выдан _________________________

Заявление

      Прошу  назначить  мне  (моей  семье)  ежемесячное пособие, так  как

(заполнить  по принадлежности):

я являюсь одиноким, неработающим инвалидом с детства _____ группы  старше

18 лет;

моя семья состоит из одиноких, неработающих инвалидов с детства I и (или)

II группы

в состав моей  семьи  входит  инвалид с детства I группы либо III степени

ограничения способности к трудовой деятельности старше 18 лет

________________________________________________________________________.

                        (Ф.И.О., дата рождения)

Прошу назначенное мне  ежемесячное пособие перевести на мой лицевой счет,

открытый в отделении банка, или  на  почтовое отделение, расположенное по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.                                                                                          .

                        (указать почтовый адрес)

Прилагаю требуемые документы  в  количестве ______ штук, а именно (нужное

отметить и дополнить):

1. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9).

2. Справки о доходах каждого члена семьи.

3. Копия справки об установлении группы инвалидности.

4. Копия  документа,  подтверждающего  установление опеки, попечительства

или другого документа, подтверждающего полномочия законного представителя

инвалида.

5. Копия свидетельства о браке (для одиноких супружеских пар)

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Паспорт (удостоверение личности).

2. Трудовая книжка (для неработающих членов семьи).

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

      В случае возникновения изменений в составе и доходах семьи обязуюсь

в течение двух недель со дня наступления указанных событий сообщить о них

в отдел социальной защиты населения.

      Предупрежден(а) об ответственности  за предоставление недостоверных

сведений. Против  проверки  представленных  сведений  и  возврата излишне

выплаченных сумм не возражаю.

С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

"____" _____________ 200_г.

Подпись                (расшифровка подписи)

Документы приняты "___" ____________ 200_г.

Подпись лица, принявшего документы             (расшифровка подписи)

Заполняется специалистом для семей, имеющих  в  своем составе инвалидов с

детства  I  группы  либо III степени ограничения способности  к  трудовой

деятельности старше 18 лет.

Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

N п/п	Ф.И.О. членов семьи заявителя	Дата рождения	Степень родства	Размер прожиточного минимума членов семьи за три меся- ца, предшествующих месяцу обращения	Совокупный доход членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения
	Итого			Y	Х

Размер среднедушевого дохода семьи заявителя в месяц составил ______ руб.

(Х : 3 : количество членов семьи)

Прожиточный минимум  семьи в месяц ______ руб.

(Y : 3 : количество членов семьи)

Расчет произвел  _________________   _____________  _____________________

                    (должность)        (подпись)    (расшифровка подписи)

Расчет проверил  _________________   _____________  _____________________

                    (должность)        (подпись)    (расшифровка подписи)

Решение отдела социальной защиты населения администрации ________________

района Санкт-Петербурга:

Назначить заявителю ежемесячное пособие в размере ___________ руб.

с "___" __________ 200  г.

Отказать в назначении ежемесячного пособия ______________________________

__________________________________ (указать причину отказа)

Дата

Начальник отдела

социальной защиты населения

администрации ______________ района  _____________  _____________________

Санкт-Петербурга                       (подпись)    (расшифровка подписи)