Приложение 1. Временные правила обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга

Приложение 1

к распоряжению мэра

от 29 ноября 1993 г. N 950-р

Временные правила
обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга

I. Общие положения

1. Временные правила обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга (в дальнейшем - "Правила") определяют порядок осуществления на начальном этапе обязательного медицинского страхования работающих и неработающих жителей (в дальнейшем - "Застрахованных") Санкт-Петербурга и административно подчиненных городу территорий (в дальнейшем - "Санкт-Петербурга"), имеющих постоянную или временную прописку в Санкт-Петербурге.

Настоящие правила направлены на создание условий для социальной защиты населения в области охраны здоровья, обеспечение стабильности финансирования и организации бесплатной медицинской помощи населению в период введения в Санкт-Петербурге обязательного медицинского страхования.

Настоящие Правила являются едиными и обязательными для регулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга.

2. Все жители Санкт-Петербурга одновременно и безусловно приобретают права застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на получение медицинской помощи с момента введения в Санкт-Петербурге в действие настоящих Правил.

Обязательное медицинское страхование обеспечивает Застрахованным получение медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме, соответствующем территориальной (базовой) программе обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (в дальнейшем - Территориальной программе) и на условиях оказания медицинской помощи, существовавших в лечебно-профилактических учреждениях города до введения в действие настоящих Правил.

3. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и осуществляется в Санкт-Петербурге в соответствии с действующим законодательством и настоящими Правилами.

С учетом необходимости защиты интересов населения в период постепенного создания правовых, экономических и организационных условий для нормального функционирования системы обязательного медицинского страхования настоящие Правила предусматривают поэтапную реализацию Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

4. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающих жителей Санкт-Петербурга (детей до 16 лет, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и других категорий) производятся мэрией Санкт-Петербурга с учетом Территориальной программы в пределах средств, предусмотренных для этих целей в городском бюджете на здравоохранение.

Выплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих жителей Санкт-Петербурга производятся предприятиями, учреждениями, организациями, лицами, занимающимися индивидуальной трудовой деятельностью, лицами свободных профессий и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности (в дальнейшем - "Предприятиями") в порядке и размерах, установленных действующим законодательством.

5. В целях обеспечения социальной справедливости и равенства, а также стабильности оказания бесплатной медицинской помощи в период введения обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, финансирование и организация медицинской помощи в рамках Территориальной программы осуществляется по территориальному принципу в соответствии с настоящими Правилами.

Главы администраций районов Санкт-Петербурга заключают договор со Страховщиками на организацию и финансирование медицинской помощи по Территориальной программе соответствующему контингенту неработающих и работающих жителей района (Застрахованным).

Для отдельных контингентов жителей Санкт-Петербурга, не включаемых в договоры районных администраций со Страховщиками, договор со Страховщиками на организацию и финансирование медицинской помощи соответствующим контингентом заключает мэр или уполномоченные им представители мэрии Санкт-Петербурга.

6. Страховщиками по настоящим Правилам являются страховые организации, имеющие лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования и заключение с органами исполнительной власти в соответствии с настоящими Правилами договоры на организацию и финансирование медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

7. В целях обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования и предотвращения ущемления интересов жителей каких-либо районов Санкт-Петербурга. при незаключении в установленные сроки, нарушении установленного порядка или возникновении спорных ситуаций по заключению договоров в системе обязательного медицинского страхования выполнение функций Страховщика (в полном объеме прав, обязанностей и ответственности) для жителей соответствующих районов возлагается на основании решения органа исполнительной власти города на период до урегулирования договорных отношений в установленном порядке на государственное предприятие "Городская страховая медицинская компания".

8. Страховым случаем является получение Застрахованным медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе.

В соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами Страховщик обязуется организовывать и финансировать получение Застрахованными медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе.

9. К страховым случаям не относятся обращения Застрахованного за медицинской помощью по поводу заболеваний и патологических состояний, лечение которых в соответствии с действующим законодательством, правовыми актами Санкт-Петербурга и Территориальной программой финансируется непосредственно медицинскому учреждению за счет средств государственной, муниципальной системы здравоохранения или иных бюджетных средств.

10. При выезде Застрахованного за пределы территории Санкт-Петербурга, Страховщик возмещает лечебно-профилактическим учреждениям (находящимся в Российской Федерации) стоимость медицинских услуг по оказанию неотложной помощи по жизненным показаниям.

II. Порядок финансирования
обязательного медицинского страхования

11. Размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающих жителей Санкт-Петербурга утверждается мэрией Санкт-Петербурга в пределах утвержденных по бюджету средств, предусмотренных на эти цели.

12. Уплата страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование осуществляется в установленном порядке.

Плательщики и банки, их должностные лица несут ответственность за правильность исчисления, своевременность уплаты и перечисления страховых взносов (платежей) в соответствии с налоговым законодательством РФ.

13. Финансирование обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга осуществляет Санкт-Петербургский городской фонд обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Территориальный фонд).

Предприятия и органы исполнительной власти обязаны зарегистрироваться в Территориальном Фонде в качестве плательщиков страховых взносов (платежей).

Территориальный фонд осуществляет в пределах поступающих к нему финансовых средств и в соответствии с условиями договоров Территориального фонда со Страховщиками финансирование Страховщиков по дифференцированным среднедушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Временным порядком определения дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования территориальной (базовой) программы обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге.

В случаях, предусмотренных п.7 настоящих Правил, Территориальный фонд осуществляет финансирование государственного предприятия "Городская страховая медицинская компания" по дифференцированному среднедушевому нормативу, рассчитанному в установленном порядке.

14. Норматив расходов Страховщика на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в размере 5% от общей суммы финансирования Страховщика Территориальным фондом за соответствующий календарный период. В последующем норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию пересматривается органами исполнительной власти по итогам работы один раз в полгода.

Страховщик имеет право инвестирования в установленном порядке неиспользованных (сэкономленных) в текущем периоде средств резервов (их части). Полученные от инвестирования доходы направляются Страховщиком на пополнение запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию и в доход Страховщика в соответствии с заключенными договорами.

Учет и отчетность по обязательному медицинскому страхованию осуществляются в установленном порядке.

15. В период введения обязательного медицинского страхования органы исполнительной власти Санкт-Петербурга продолжают осуществлять финансирование деятельности медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи в рамках Территориальной программы из соответствующих средств городского и районного бюджетов.

III. Заключение договора
на организацию и финансирование медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию

16. Договор на организацию и финансирование медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в дальнейшем - "Договор на организацию и финансирование медицинской помощи") заключается между районной администрацией Санкт-Петербурга (в дальнейшем - "Районной администрацией") и Страховщиком.

По этому договору Страховщик берет на себя обязательство организовывать и финансировать оказание медицинской помощи по Территориальной программе жителям соответствующего района Санкт-Петербурга (Застрахованным).

Районная администрация предоставляет Страховщику необходимые сведения о численности и половозрастной структуре контингента Застрахованных, а также информирует Страховщика об изменении этих характеристик. Указанные сведения должны быть заверены органами государственной статистической службы.

17. На территории Санкт-Петербурга устанавливается единая типовая форма Договора на организацию и финансирование медицинской помощи.

Договоры Районных администраций со Страховщиками, заключенные до утверждения настоящих Правил, должны быть приведены в соответствие с типовой формой Договора на организацию и финансирование медицинской помощи в срок до 01.03.94 г. Страховщики в этот период подлежат финансированию в установленном порядке со стороны Территориального фонда.

Срок действия Договора на организацию и финансирование медицинской помощи устанавливается до конца текущего года.

18. Районные администрации осуществляют контроль за выполнением условий Договора на организацию и финансирование медицинской помощи.

IV. Организация и финансирование медицинской помощи
по Территориальной программе

19. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения, имеющие соответствующие лицензии.

20. В соответствии с территориальным принципом организации медицинской помощи Страховщик заключает договоры на оказание медицинской помощи по Территориальной программе с амбулаторно-поликлиническими медицинскими учреждениями района и стационарными медицинскими учреждениями города.

На территории Санкт-Петербурга устанавливаются единые типовые формы договоров на оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинское учреждение не вправе отказать Страховщику в заключении договора на оказание соответствующей медицинской помощи по Территориальной программе.

21. В соответствии с Договором на организацию и финансирование медицинской помощи Страховщик обязуется оплатить медицинским учреждениям, с которыми у него заключены договоры на оказание медицинской помощи, медицинскую помощь Застрахованным в объеме и на условиях, установленных Территориальной программой.

22. При невозможности оказать Застрахованному медицинскую помощь, предусмотренную договором со Страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом Страховщика.

23. Тарифы на медицинские услуги утверждаются комиссией с участием представителей Комитета по здравоохранению мэрии, Территориального фонда, страховщиков, медицинских учреждений и медицинских работников.

24. Страховщик выполняет обязательства и несет ответственность по оплате медицинской и лекарственной помощи Застрахованным в пределах поступивших к нему средств страховых взносов на обязательное медицинское страхование за вычетом сумм, предназначенных в установленном порядке для расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

25. Страховщик контролирует объем, сроки, качество медицинской помощи и защищает интересы Застрахованных. Контроль своевременности и качества оказания медицинской помощи осуществляется Страховщиком путем проведения соответствующих проверок и медицинской экспертизы. Оплата экспертов осуществляется Страховщиком, при этом Страховщик имеет право на возмещение стоимости экспертизы стороной, допустившей нарушение, в соответствии с условиями договоров.

Медицинское учреждение несет ответственность за своевременность и качество оказания медицинской помощи в соответствии с условиями договоров.

Медицинское учреждение осуществляет установленный в системе обязательного медицинского страхования учет и отчетность.

26. Страховщик несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договоров.

Страховщик не несет ответственности за невыполнение обязательств по договору, если невозможность их выполнения явилась следствием принятия законов или инных нормативных актов, касающихся страховой ответственности Страховщика.

Страховщик не несет ответственности за невыполнение своих обязательств по организации и финансированию медицинской помощи при чрезвычайных обстоятельствах (стихийные бедствия, пожары, забастовки, эпидемии, катастрофы,военные действия и т. п.). Финансирование медицинской помощи в этих случаях производится в установленном законодательством порядке.

27. Организационно-технические мероприятия, связанные с проведением взаиморасчетов по оплате медицинской помощи, производятся на централизованной основе с использованием общегородских стандартов обмена информацией и единого программного обеспечения по взаиморасчетам.

28. Все юридические лица, участвующие в соответствии с настоящими Правилами в обязательном медицинском страховании, обязаны соблюдать права граждан, предусмотренные законодательством РФ об охране здоровья граждан.

V. Оказание медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию

29. С момента введения в действие настоящих Правил документом, удостоверяющим для Застрахованного обязательное медицинское страхование, является его паспорт с указанием места жительства, а при отсутствии паспорта - иной документ, удостоверяющий личность и место жительства. В последующем, по мере реализации обязательного медицинского страхования, каждому застрахованному должен выдаваться в установленном порядке соответствующий страховой медицинских полис.

30. Базовым медицинским учреждением для Застрахованного на срок действия договора страхования является поликлиника, к которой Застрахованный прикреплен в установленном порядке (Базовая территориальная поликлиника).

В Базовой территориальной поликлинике Застрахованный, по его желанию, может выбирать лечащего врача.

Застрахованный имеет право на замену выбранного лечащего врача.

31. В случае необходимости получения плановой амбулаторно-поликлинической медицинской и лекарственной помощи Застрахованный обязан обратиться в Базовую территориальную поликлинику.

32. Плановая госпитализация Застрахованных осуществляется в любой стационар города, оказывающий медицинскую помощь по Территориальной программе, с учетом профиля заболевания и пожеланий больного.

Экстренная госпитализация осуществляется в любой дежурный стационар города в соответствии с профилем заболевания.

33. При состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), медицинская помощь оказывается безотлагательно в любых лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга независимо от их территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

34. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в соответствии с действующим законодательством.