Приложение 6. Положение об ответственном страховщике

Приложение 6

к Правилам обязательного

медицинского страхования

на территории

Ленинградской области

Положение
об ответственном страховщике

1. Общие положения

1.1. Ответственный страховщик обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на административно-территориальном участке и несет солидарную с Фондом ответственность за обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области.

1.2. Ответственным страховщиком может являться страховая медицинская организация, имеющая:

1.2.1. Лицензию на обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области.

1.2.2. Филиал на данном административно-территориальном участке.

1.2.3. Врача-эксперта в штате филиала.

1.2.4. Количество застрахованных жителей данного административно-территориального участка не менее 30 процентов от числа проживающих на нем и (или) договор обязательного медицинского страхования на неработающее население данного района.

1.2.5. Договор о финансировании ответственного страховщика.

1.2.6. Договора с медицинскими учреждениями, на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с Территориальной программой условно застрахованным гражданам.

Под условно застрахованными гражданами подразумеваются:

а) жители Ленинградской области, не имеющие полиса;

б) жители Ленинградской области, имеющие полисы страховых медицинских организаций, не взаимодействующих с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга;

в) жители других субъектов Российской Федерации как имеющие полисы, так и без них.

В контингенты условно застрахованных граждан не включены:

а) иностранные подданные (в том числе из других стран Содружества Независимых Государств);

б) сотрудники Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Таможенной службы и Налоговой полиции Российской Федерации и других ведомств, в которых они проходили военную службу (или службу, приравненную к военной), кроме вольнонаемного персонала (данное ограничение действует вплоть до поступления соответствующих разъяснений федерального уровня);

в) лица без определенного места жительства;

г) беженцы и переселенцы.

1.3. В случае отказа работать ответственным страховщиком страховой медицинской организации, удовлетворяющей требованиям пункта 1.2.4., Фонд вправе назначить любую другую страховую медицинскую организацию, отвечающую вышеперечисленным требованиям.

2. Права и обязанности ответственного страховщика

2.1. Ответственный страховщик обязан:

2.1.1. Иметь счет в банке, расположенном в соответствующем административно-территориальном районе.

2.1.2. Оплачивать все виды медицинской помощи и услуг, входящие в Территориальную программу, условно застрахованным гражданам, обратившимся за медицинской помощью в медицинские учреждения данного административно-территориального участка, включенные в систему обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

2.1.3. Организовать в установленном порядке обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, временно или постоянно проживающих на данном административно-территориальном участке.

2.1.4. Обеспечивать с участием медицинских учреждений данного административно-территориального участка анализ, учет и мониторинг условно застрахованных граждан на данном административно-территориальном участке в порядке, установленном Фондом.

2.1.5. Нести ответственность за достоверность данных о численности условно застрахованных граждан, финансовой документации и соблюдение условий договора в установленном законом порядке.

2.1.6. Осуществлять взаимодействия с другими страховыми медицинскими организациями и Фондом для организации финансовых потоков первичных документов по оплате оказанных медицинских услуг.

2.2. Ответственный страховщик имеет право:

2.2.1. Получать информацию, необходимую для обеспечения эффективной деятельности.

2.2.2. Требовать от Фонда исполнения обязательств, определенных договором.

2.2.3. На заключение с Фондом типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования на всех вновь застрахованных граждан при выполнении принятых на себя обязательств в полном объеме.

К настоящему положению прилагаются:

Приложение 1. "Порядок оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области".

Приложение 2. "Договор о финансировании ответственного страховщика".

Приложение 3. "Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию условно застрахованным гражданам".