Приложение 4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

Приложение 4

к Правилам обязательного

медицинского страхования

на территории

Ленинградской области

Договор N _______

на предоставление лечебно-профилактической помощи

(медицинских услуг)

           _____________________________________________________

             (амбулаторно-поликлинической, стоматологической,

_________________________________________________________________________

        в том случае если стоматологическая поликлиника является

_______________________________ по обязательному медицинскому страхованию

юридическим лицом, стационарной)

___________________________________________ "_____" __________ 199__ года

    (наименование населенного пункта)

     Страховая медицинская организация _________________________________,

                                                   (наименование)

_________________________________________________________________________

в дальнейшем  именуемая  Страховщик,  действующая  на  основании лицензии

N ___ от __________________ 199__ года, выданной ________________________

                                                   (наименование органа,

________________________________________________________________________,

                           выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  устава,   с  одной  стороны,  и  медицинское

учреждение _____________________________________________________________,

                                  (наименование)

в дальнейшем именуемое  Учреждение,  действующее  на  основании  лицензии

N _____ от ________________ 199__ года, выданной ________________________

                                                  (наименование органа,

________________________________________________________________________,

                           выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

1. Предмет договора

     1. Страховщик  поручает,  а Учреждение  берет  на себя обязательство

оказывать  гражданам,  которым  Страховщиком   выданы  страховые  полисы,

лечебнопрофилактическую помощь (медицинские услуги) _____________________

_________________________________________________________________________

 (амбулаторно-поликлиническую, стоматологическую, если стоматологическая

_________________________________________________________________________

          поликлиника является юридическим лицом, стационарную)

в соответствии с Территориальной программой, Правилами и разрешенными  ему

видами деятельности.

II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями, утвержденными действующими нормативными документами.

3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), виды и объемы которой устанавливаются в соответствии с лицензией на обязательное медицинское страхование, выданной лицензионной комиссией Ленинградской области. В случае отсутствия лицензии - до момента ее получения на основании пункта 5.1 Правил. Составленный в соответствии с Территориальной программой и Правилами перечень медицинских услуг являются неотъемлемой частью настоящего договора. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с согласованным со Страховщиком режимом, который является неотъемлемой частью настоящего договора.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у застрахованного указанных документов медицинская помощь предоставляется ему в порядке и объемах, установленных Территориальными правилами и Территориалтьной программой.

4. Учреждение обязано информировать застрахованных об условиях оказания бесплатной медицинской помощи в рамках настоящего договора.

4.1. Руководитель медицинского учреждения в течении 30 календарных дней с момента заключения настоящего договора обязан за счет средств страховых медицинских организаций поставить в известность граждан о следующем:

- о перечнях медицинских услуг, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, оказываемых в данном медицинском учреждении;

- о медицинских учреждениях района, города, имеющих право на оказание медицинской помощи и услуг гражданам по обязательному медицинскому страхованию;

- о правилах выбора врача в пределах данного медицинского учреждения.

4.2. Страховщик обязан информировать застрахованных:

- о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утвержденным Фондом;

- о местонахождении и телефонах Страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области;

- о порядке ежедневного приема застрахованных им граждан.

С момента вступления настоящего договора в силу информация должна представляться застрахованным в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми Страховщик имеет договорные отношения.

5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

6. При невозможности выполнить требования пунктов 2 и 3 настоящего договора Учреждение вправе по своему усмотрению перевести застрахованного для оказания ему лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста.

7. Страховщик обязан за 30 дней до расторжения по его инициативе договора обязательного медицинского страхования предупредить об этом Учреждение.

После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

8. Учреждение обязано представлять Страховщику согласованную информацию, необходимую для надлежащего исполнения настоящего договора по установленным в утвержденном порядке формам отчетности.

III. Численность застрахованных

9. Численность застрахованных по участковой амбулаторно-поликлинической помощи в данном медицинском учреждении составляет ________ человек.

   Численность застрахованных, проживающих в ___________________________,

                                                  (районе, городе)

составляет _________ человек.

10. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на 100 человек. Если изменение численности превышает указанную величину, подписывается дополнительное соглашение о новой численности. Если изменение численности не превышает 100 человек, Страховщик извещает Учреждение в одностороннем порядке.

11. Страховщик обязан ежеквартально представлять Учреждению необходимые сведения о застрахованных до 15 числа месяца, следующего за кварталом, на бумажных и магнитных носителях в порядке, утвержденном Фондом.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

12. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам и нормативам в порядке, установленном Правилами, и в соответствии с Положением об оперативном планировании бюджета Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, утверждаемым правлением Фонда.

13. Учреждение представляет Страховщику счета, квитанции, списки, реестры и другие формы первичных финансовых документов за предыдущий период в следующем порядке: ___, ___, ____ и 2 числа текущего месяца.

Указанные формы первичных финансовых документов сдаются до 1 августа 1996 года на бумажных и (или) магнитных носителях, после 1 августа 1996 года в соответствии с графиком, утвержденным правлением Фонда, - на магнитных носителях в стандартном протоколе обмена, утвержденном межведомственной (согласительной) комиссией. Представляемые на магнитных носителях первичные финансовые документы в обязательном порядке подтверждаются сводным счетом на бумажном носителе.

14. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказываемую Учреждением застрахованным, в следующем порядке:

14.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:

а) в течение пяти банковских дней с момента получения финансовых средств Фонда, но не позднее последнего рабочего банковского дня текущего месяца оплачивается:

- терапевтическая, педиатрическая, услуги семейного врача и другие виды медицинской помощи, финансируемые по среднедушевым дифференцированным нормативам, в следующем режиме: расчет за текущий месяц и авансирование следующего в размере 50 процентов;

     - медицинская   помощь,   оказываемая   узкими   специалистами,   по

законченному  страховому  случаю.  Расчетная  сумма  для  предварительной

оплаты  определяется в размере __________________________________________

________________________________________________________________________;

б) не позднее 8 числа следующего месяца производится окончательный расчет по законченному страховому случаю за предыдущий период.

14.2. Стационарная помощь оплачивается в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда, но не позднее 15 числа текущего месяца по способу "оплата законченного случая" в режиме: расчет по предшествующему месяцу, аванс текущего.

     Аванс на текущий месяц определяется по согласию сторон в размере __

________________________________________________________________________.

14.3. В случае представления Учреждением счетов для оплаты по законченному случаю после контрольной даты в соответствии с пунктом 13 настоящего договора Страховщик оплачивает медицинские услуги в течение 15 дней со дня их предоставления.

В случае отказа оплаты предъявленной суммы ( части суммы ) Страховщик должен представить медицинскому учреждению мотивированный отказ с указанием причин и ссылкой на нормативные документы.

15. Для осуществления расчетов по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемому на территории Ленинградской области, Учреждение обязано открыть в банке специальный счет 141, 142, "Сумм по поручениям". На этот счет Страховщик с настоящим договором перечисляет денежные средства, а Учреждение осуществляет с этого счета расчеты по заработной плате, за работы (товары, услуги), осуществленные для обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию иными организациями по статьям расходов финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования.

Использование указанного счета для расчетов, не относящихся к расчетам по обязательному медицинскому страхованию, не допускается.

Реквизиты специального счета сообщаются Учреждением Страховщику и Фонду при заключении настоящего договора. При изменении реквизитов указанного счета Учреждение сообщает об этом Страховщику и Фонду в течение суток со дня их изменения.

16. В срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

17. По окончании отчетного квартала в течении 10 дней Страховщик производит сверку с Учреждением по всем перечисленным и удержанным суммам, связанным с исполнением настоящего договора.

V. Контроль

18. Учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, движения финансовых средств по договору и представляет Фонду и Страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

19. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) требованиям настоящего договора на основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области, утвержденного в установленном порядке, и другими нормативными документами.

20. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика, имеющим соответствующее полномочия, подтвержденные выданной ему Страховщиком доверенностью или удостоверением.

Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал.

Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

21. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.

22. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно вправе оспорить заключение в установленном порядке.

Заключение независимой экспертизы не лишает стороны права обращаться в арбитражный суд для разрешения возникшего спора.

VI. Ответственность сторон

23. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,5 процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения платежа.

24. В случаях непредоставления Учреждением или предоставления им застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, а также непредоставления сведений застрахованному о медицинской услуге либо об Учреждении, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренным Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано межведомственной (согласительной) комиссии.

25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки.

26. Страховщик несет ответственность за достоверность информации о застрахованных, предоставленной Учреждению на бумажных и магнитных носителях.

В случае не исполнения пункта 11 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда и оплачивает все счета по лечению застрахованных, по которым не были сделаны уведомления.

27. При неисполнении Учреждением обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него Правилами и настоящим договором, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда.

28. При неисполнении Страховщиком обязанности по информированию застрахованных, возложенной на нее настоящим договором и Правилами, Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда.

VII. Порядок уведомления и сообщения

29. Страховщик обязан при неуплате страховых взносов страхователем уведомить Учреждение о переводе застрахованных на режим оплаты только экстренной и неотложной помощи в соответствии с Правилами не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты с сообщением необходимых сведений о застрахованных.

В случае неуведомления Страховщиком Учреждения о переводе застрахованных на режим оплаты только экстренной и неотложной помощи в соответствии с условиями настоящего договора обязательства Страховщика по оплате лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) сохраняются в полном объеме.

30. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

31. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

VIII. Изменение и прекращение договора

32. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительным соглашением, подписанным обеими сторонами и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

33. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

34. Досрочное прекращение договора возможно в случаях. предусмотренных Правилами и настоящим договором. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

35. По истечении установленных Правилами и настоящим договором дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Страховщика, Фонд, министерство здравоохранения области или местный орган управления здравоохранением.

IX. Срок действия договора

     36. Настоящий договор вступает в силу с "___" __________ 199_ года по

"___" ______________ 199_ года.

X. Особые условия

     37. Настоящий  договор  действует  в  части  пунктов,   связанных  с

оказанием лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) ___________

_________________________________________________________________________

 (амбулаторно-поликлинической, стоматологической, если стоматологическая

________________________________________________________________________.

          поликлиника является юридическим лицом, стационарной)

XI. Прочие условия

38. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

39. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один из которых находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

XII. Юридические адреса сторон

     Страховщик:

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

     Учреждение:

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

К настоящему договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик:                                     Учреждение:

Место для                                       Место для

печати _________________                        печати __________________

"___" ________ 199_ года                        "___" _________ 199_ года