Приложение 1. Порядок оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области

Приложение 1

к Положению об

ответственном страховщике

Порядок
оплаты медицинских услуг условно застрахованным
гражданам в системе обязательного медицинского
страхования на территории Ленинградской области

1. Общие положения

1.1. Данный порядок устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи условно застрахованным гражданам.

1.2. Медицинские учреждения финансируются ответственным страховщиком в соответствии с заключенными договорами на представление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию:

- за оказанные медицинские услуги условно застрахованным жителям данного административно-территориального района Ленинградской области в соответствии со способами, принятыми для оплаты медицинских услуг застрахованным жителям Ленинградской области;

- за оказанные медицинские услуги в медицинских учреждениях своего административно-территориального района другим категориям условно застрахованных жителей по законченному случаю лечения в рамках Территориальной программы.

1.3. Соответствующие договора заключаются только с медицинскими учреждениями, включенными в систему обязательного медицинского страхования.

1.4. Оплата медицинских услуг условно застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы производится только в соответствии с настоящим положением.

2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. На территории Ленинградской области применяются следующие способы оплаты медицинских услуг условно застрахованным:

- оплата по среднедушевым нормативам услуг педиатра и терапевта, семейного врача условно застрахованным жителям данного района Ленинградской области;

- оплата законченных случаев лечения (медицинские услуги узких специалистов, стационарная и консультативная медицинская помощь и другие) по тарифам, утвержденным в установленном порядке, условно застрахованным жителям данного административно-территориального района;

- оплата законченных случаев лечения по видам медицинской помощи, включенным в Территориальную программу, жителям других субъектов Российской Федерации;

- иные способы оплаты, рекомендованные межведомственной (согласительной) комиссией и утвержденные правлением Фонда.

2.2. Оплата по законченному случаю лечения производится на основании предъявленных первичных платежных документов. Форма и способы заполнения первичных документов осуществляются в соответствии с утвержденными в установленном порядке образцами и инструкцией.

3. Финансовые взаимоотношения ответственного
страховщика и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования

3.1. Отношения между медицинскими учреждениями и ответственным страховщиком строятся на основании типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Сводные счета, квитанции, списки, реестры и другие первичные финансовые документы за медицинскую помощь, оказанную условно застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, представляются ответственному страховщику и объединяются в следующие группы:

3.2.1. Жители данного административного района и других районов Ленинградской области, работающие на предприятиях области, и социально незащищенные слои населения (дети, пенсионеры).

3.2.2. Жители данного административного района и других районов Ленинградской области, работающие на предприятиях других субъектов Российской Федерации.

3.2.3. Жители других субъектов Российской Федерации (группируются по субъектам Российской Федерации).

По группам указанных жителей составляются списки (реестры). В список группируются жители одного субъекта Российской Федерации.

3.3. При заполнении первичных финансовых документов необходимо учитывать следующее:

- обязательным при заполнении является реквизит: место жительства, паспортные данные, место работы или социальный статус, в случае наличия страхового полиса (для жителей Российской Федерации) обязательно указывается номер полиса и наименование страховой организации, в случае отсутствия специальной графы - дополнительной строчкой в графе "номер полиса";

- к сводным счетам (спискам) прилагаются квитанции, составленные в отчетном месяце (дата закрытия отчетного месяца определяется в соответствии с договором о финансировании медицинского учреждения и может быть установлена в пределах от 25 до 31 числа отчетного месяца);

- все первичные документы должны представляться в печатном виде и оформляться в соответствии с утвержденным порядком.

3.4. Первичные документы по оплате должны представляться на бумажных и (или) магнитных носителях до 1 августа 1996 года, а с 1 августа 1996 года в соответствии с графиком, утвержденным правлением Фонда, - на магнитном носителе. Обязательным первичным финансовым документом на бумажном носителе должен быть обобщающий счет.

3.5. Первичные документы представляются ответственному страховщику в сроки, определенные в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи, но не позднее 2 числа следующего за отчетным месяца.

3.6. Ответственный страховщик осуществляет проверку правильности оформления первичных документов, статистическую обработку информации, медико-экономическую экспертизу, утверждает сумму к оплате по предъявленным документам и оформляет документы по жителям Российской Федерации для передачи в Фонд в соответствии с установленными требованиями.

3.7. Ответственный страховщик в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда оплачивает медицинскую амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. Оплата производится в следующем порядке:

а) амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь:

- терапевтическая и педиатрическая помощь и другие виды по среднедушевым дифференцированным нормативам (расчет за отчетный месяц и авансирование текущего в размере 50 процентов) за условно застрахованных жителей данного района Ленинградской области;

- аванс на оплату медицинских услуг по законченному страховому случаю перечисляется по взаимному согласию сторон;

- до 8 числа следующего месяца осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период;

б) стационарная помощь:

до 15 числа следующего месяца осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период и авансирование текущего месяца по взаимному согласию сторон.

4. Финансовые взаимоотношения ответственного
страховщика и Ленинградского областного
Фонда обязательного медицинского страхования

4.1. Финансирование ответственного страховщика осуществляется с момента подписания договора о финансировании ответственного страховщика с Фондом.

4.2. Финансирование осуществляется два раза в месяц по следующей схеме:

4.2.1. На амбулаторно-поликлинические виды медицинской помощи 22 числа текущего месяца комбинированным способом: расчет по текущему месяцу, аванс последующего.

Сумма средств на основной резерв определяется по укрупненным среднедушевым нормативам в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей данного административного района, утвержденной Фондом к финансированию, и с учетом наличия средств в запасном резерве.

4.2.2. На стационарные виды медицинской помощи 10 числа следующего месяца комбинированным способом: расчет по текущему месяцу, аванс последующего.

Сумма средств на основной резерв определяется по укрупненным среднедушевым нормативам с учетом коэффициента полноты уплаты страховых взносов администрациями соответствующих районов и городов за предшествующий период и в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей данного административного района, утвержденной Фондом к финансированию, и с учетом наличия средств в запасном резерве.

4.2.3. Дополнительно перечисляются страховой медицинской организации средства на ведение дела по выполнению функций ответственного страховщика в проценте, утвержденном правлением Фонда в зависимости от характеристик административно-территориального района. Данный процент определяется от основного резерва, рассчитанного в соответствии с пунктами 4.2.1 и 4.2.2 настоящего положения по утвержденным нормативам на статистическую численность жителей данного района, утвержденную Фондом к финансированию. Данный процент может быть изменен по факту анализа работы ответственного страховщика каждые три месяца и в соответствии с изменением статистической численности района.

5. Взаиморасчеты между субъектами обязательного
медицинского страхования Ленинградской области, Ленинградским
областным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом
обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга

Порядок взаиморасчетов с Фондом обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга определяется на основании двустороннего соглашения. До момента заключения настоящего соглашения взаиморасчеты производятся в установленном на каждой территории порядке.

6. Ответственность Ленинградского областного
Фонда обязательного медицинского страхования и субъектов
обязательного медицинского страхования

Ответственность Фонда, ответственного страховщика и медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, оформлению, оплате сводных счетов и других первичных финансовых документов определяется в соответствии с утвержденными документами в установленном порядке и в соответствии с пунктами договора о взаимодействии Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования с ответственным страховщиком.