Приложение 2. Договор о финансировании ответственного страховщика

Приложение 2

к Положению об

ответственном страховщике

Договор N__
о финансировании ответственного страховщика

___________________________________           "__" ____________ 199_ года

 (наименование населенного пункта)

   Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, в

дальнейшем именуемый Фонд, в лице исполнительного директора _____________

________________________________________________________________________,

                        (Фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  Положения,  с  одной  стороны,  и  страховая

медицинская организация ________________________________________________,

                                       (наименование)

в дальнейшем именуемая Ответственный страховщик, действующая на основании

лицензии N _______ от _______________ 199_ года, выданной _______________

________________________________________________________________________,

              (наименование органа выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего   на  основании   Устава,   в   соответствии   с   Правилами

обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской

области (далее - Правилами) заключили договор о следующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Ответственного страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение им своих функций в соответствии с Положением об ответственном страховщике.

Ответственный страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Ответственным страховщиком договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страховании условно застрахованным гражданам, заключенных со всеми медицинскими учреждениями _______________________ административно-территориального района и медицинскими учреждениями областного подчинения (уровня), работающими в системе обязательного медицинского страхования, перечислять Ответственному страховщику денежные средства комбинированным способом "аванс - расчет" по следующей схеме:

а) на оплату амбулаторно-поликлинических медицинских услуг 22 числа текущего месяца в режиме: расчет по текущему месяцу, аванс последующего.

Сумма средств на основной резерв определяется по укрупненным среднедушевым нормативам на амбулаторно-поликлиническую помощь в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей данного административно-территориального района, утвержденной к финансированию в установленном порядке;

б) на оплату стационарных видов медицинских услуг 10 числа последующего месяца в режиме: расчет по прошедшему месяцу, аванс текущего.

Сумма средств определяется по укрупненным среднедушевым нормативам на стационарную помощь с учетом коэффициента полноты уплаты страховых взносов администрациями районов и городов за предшествующий период в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей административного района, утвержденной к финансированию в установленном порядке;

в) средства на пополнение основного резерва рассчитываются в соответствии с пунктами 2а, 2б и 17 настоящего договора;

г) средства на ведение дела - согласно пункту 3 настоящего договора.

3. На выполнение функций Ответственного страховщика Фонд перечисляет средства на ведение дела в размере ___ процентов. Процент определяется от основного резерва, рассчитанного по утвержденным нормативам и коэффициентам полноты сбора на статистическую численность жителей ___________________ района _____ человек на момент подписания договора, и корректируется в соответствии с утвержденным порядком.

4. При недостатке средств резервов Ответственного страховщика на оплату медицинской помощи условно застрахованным гражданам Ответственный страховщик обращается в Фонд за субвенцией с экономическим обоснованием и представляет отчет об использовании ранее полученных средств с приложением соответствующих документов согласно Положению о субвенции, утвержденному в установленном порядке.

Фонд в течение десяти банковских дней после получения от Ответственного страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах, при установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств, предоставляет Ответственному страховщику субвенцию или направляет мотивированный отказ.

5. При изменении тарифов и дифференцированных подушевых нормативов финансирования Фонд в десятидневный срок доводит их до сведения Ответственного страховщика и производит корректировку финансирования в зависимости от количества и категорий застрахованных в установленные договором сроки.

6. Фонд предоставляет Ответственному страховщику на платной основе (не выше себестоимости) научно-методическую документацию для осуществления обязательного медицинского страхования.

7. Фонд обязан осуществлять проверку финансовой деятельности Ответственного страховщика не реже одного раза в год в пределах установленных законом полномочий.

8. Ответственный страховщик обязан в течение месяца с момента заключения договора открыть счет в банке, расположенном в соответствующем административно-территориальном районе.

9. Ответственный страховщик обязан осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

10. Ответственный страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование условно застрахованных граждан, проживающих в соответствующем административно-территориальном районе, с соблюдением требований действующего законодательства, Правил и утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10.1. Ответственный страховщик обязуется открыть филиал во всех административно-территориальных районах, с медицинскими учреждениями которых имеются договорные отношения.

10.2. Ответственный страховщик обязан информировать условно застрахованных граждан:

- о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утверждаемым Фондом;

- о местонахождении и телефонах филиала Ответственного страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области;

- о порядке ежедневного приема застрахованных граждан.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми Ответственный страховщик имеет договорные отношения, с момента вступления указанных договоров в силу.

10.3. Ответственный страховщик обязуется осуществлять выездную работу врача-эксперта с условно застрахованными во всех медицинских учреждениях, с которыми имеет договорные отношения, не реже одного раза в квартал с предварительным уведомлением условно застрахованных о времени и месте приема.

11. Ответственный страховщик обязан организовать во всех медицинских учреждениях своего административно-территориального района учет, мониторинг и работу со всеми категориями условно застрахованных граждан не реже двух раз в месяц.

12. Ответственный страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой и Правилами.

13. Ответственный страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных условно застрахованным. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в квартал.

14. Ответственный страховщик обязан предоставлять работникам Фонда возможность контроля за рациональным использованием полученных из Фонда финансовых средств основного и запасного резервов по обязательному медицинскому страхованию и правильностью использования средств на ведение дела.

14.1. Ответственный страховщик представляет Фонду (филиалам) полную информацию по всем принятым к оплате экспертами Ответственного страховщика сводным счетам, спискам (реестрам) на всех условно застрахованных граждан (жителей Российской Федерации и работающих на предприятиях другого субъекта Федерации) ежемесячно до 22 числа на магнитных и бумажных носителях по установленной Фондом форме.

14.2. Ответственный страховщик обязан представлять в Фонд отчетную документацию по утвержденным в установленном порядке формам.

15. Ответственный страховщик обязуется представлять на магнитных и бумажных носителях финансовую информацию по установленным Фондом формам к 22 числу месяца, следующего за отчетным.

15.1. Ответственный страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от добровольного страхования. Показатели и формы учета страховых операций устанавливаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

Фонд вправе установить иной порядок представления ему этих сведений, в том числе сократить или увеличить число форм, по которым данные сведения представляются. Фонд также вправе потребовать от Ответственного страховщика в трехдневный срок представить ему иные сведения, относящиеся к исполнению Ответственным страховщиком настоящего договора, которые необходимы для решения задач Фонда, установленных Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года.

Данные формы являются неотъемлемой частью настоящего договора.

15.2. Ответственный страховщик обязан вести отдельный аналитический учет по операциям обязательного медицинского страхования условно застрахованных граждан.

15.3. Для осуществления расчетно-кассовых операций по обязательному медицинскому страхованию жителей Ленинградской области Ответственный страховщик открывает отдельный расчетный счет.

Средства обязательного медицинского страхования Ленинградской области учитываются отдельно от средств по другим видам страхования, за исключением средств на ведение дела.

Использование данного счета для расчетов, не имеющих отношения к расчетам по обязательному медицинскому страхованию жителей Ленинградской области, не допускается.

16. Ответственный страховщик обязуется производить оплату медицинской помощи условно застрахованным в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда по следующей схеме:

а) амбулаторно-поликлинические виды медицинской помощи:

- терапевтическая, педиатрическая помощь и услуги семейного врача оплачиваются по среднедушевым дифференцированным нормативам по статистической численности условно застрахованных жителей района (расчет за текущий месяц и авансирование следующего в размере 50 процентов);

- медицинская помощь, оплачиваемая по законченному случаю. Расчетная сумма для предварительной оплаты определяется по соглашению между медицинским учреждением и Ответственным страховщиком;

- окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь по законченному страховому случаю в текущем месяце Ответственный страховщик должен произвести не позднее 8 числа следующего месяца;

б) стационарные виды медицинской помощи оплачиваются по законченному страховому случаю в режиме: расчет по прошедшему месяцу, аванс текущего.

16.1. При наличии задолженности Ответственного страховщика перед медицинскими учреждениями по оплате оказанной условно застрахованным медицинской помощи Ответственный страховщик обязан покрыть задолженность перед медицинскими учреждениями за счет всех имеющихся у него средств, в том числе за счет запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий.

16.2. Доходы, полученные от использования средств страховых резервов, в том числе средств запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, резерва оплаты медицинских услуг, распределяются Ответственным страховщиком следующим образом:

- 20 процентов в запасной резерв;

- 40 процентов в резерв предупредительных мероприятий;

- 40 процентов на ведение дела ответственного страховщика.

Конкретный порядок формирования, использования и расходования средств страховых резервов Ответственным страховщиком, а также средств, полученных от использования этих резервов, определяется Фондом.

Убытки, полученные Ответственным страховщиком при использовании средств резервов обязательного медицинского страхования, покрываются страховой медицинской организацией за счет любых источников, кроме средств обязательного медицинского страхования.

Средства, полученные ответственным страховщиком от финансовых санкций (штрафы, пени), наложенные им на Фонд и медицинские учреждения, оплату услуг которых осуществляет Ответственный страховщик в целях исполнения настоящего договора, направляются Ответственным страховщиком в размере 100 процентов в резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв после уплаты соответствующих налогов в бюджет.

17. Неиспользованные средства страховых резервов Ответственного страховщика на конец месяца, квартала, года не изымаются. Остаток неиспользованных средств основного резерва направляется на пополнение запасного резерва Ответственного страховщика по данному виду страхования.

Расчет производится на основании информации по остаткам в основном резерве на 20 число текущего месяца.

B случае превышения запасного резерва (более двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи предыдущего месяца) Фонд уменьшает финансирование по основному резерву с учетом завышенной суммы.

18. Ответственный страховщик ежемесячно до 22 числа представляет на бумажных и магнитных носителях в формате, утверждаемом Фондом, отчет об использовании средств по основному резерву, о размерах запасного резерва и согласовывает с Фондом порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий.

19. Ежеквартально до 15 числа каждого месяца, следующего за отчетным кварталом. Ответственный страховщик представляет все необходимые документы по утвержденным в установленном порядке отчетным квартальным формам на бумажных и магнитных носителях.

20. Ответственный страховщик обязан организовать финансовые потоки сводных счетов и квитанций, предъявленных медицинским учреждением данного административно-территориального района с учетом нормативных документов, упорядочить работу по страхованию жителей Ленинградской области, работающих на предприятиях города Санкт-Петербурга.

21. Ответственный страховщик обязан оплатить счета (реестры) за медицинские услуги, оказанные условно застрахованным на других территориях Российской Федерации в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования и договорами между территориальными фондами.

Указанные счета (реестры) выставляются Фондом и оплачиваются Ответственным страховщиком в течение 10 дней с момента их получения, в случае неоплаты в указанный срок Фонд оставляет за собой право удержать указанную сумму с очередного финансирования Ответственного страховщика.

22. Ответственный страховщик проводит экспертную оценку медицинской документации ежемесячно. По результатам проверок дает экспертное заключение по качеству медицинской помощи.

23. Ответственный страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно расторгнуть договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) условно застрахованным за 30 дней до предполагаемого срока.

24. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

25. В случае прекращения настоящего договора по любому основанию неиспользованные средства резервов Ответственного страховщика по обязательному медицинскому страхованию подлежат возврату в Фонд в течение пяти дней с момента прекращения договора.

Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее одного месяца после его окончания.

II. Ответственность сторон

26. За каждый день просрочки в предоставлении Ответственному страховщику финансовых средств по пунктам 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Ответственному страховщику пеню в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

27. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения Ответственным страховщиком субвенции Фонд взыскивает с него штраф в размере 100 процентов неправомерно использованных средств субвенции и осуществляет возврат указанной суммы.

28. При невыполнении пункта 12 настоящего договора Ответственным страховщиком Фонд вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке, письменно уведомив об этом Ответственного страховщика.

29. При невыполнении пункта 16 настоящего договора Ответственный страховщик выплачивает штраф медицинскому учреждению в размере 0,5 процента за каждый день просрочки от задержанной суммы.

30. При установлении экспертами Фонда нарушений Ответственным страховщиком требований Правил в части оплаты медицинской помощи условно застрахованным Фонд взыскивает штраф в размере 50 минимальных размеров оплаты труда.

31. Ответственный страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 150 процентов объема перерасходованных средств.

32. При установлении экспертами Фонда нарушений Ответственным страховщиком нормативных требований по инвестированию резервов обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает штраф в размере 100 процентов суммы полученного дохода.

33. За несвоевременное представление отчетной документации, в том числе и на магнитных носителях Ответственный страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 0,1 процента от суммы финансирования страховой медицинской организации за последний месяц за каждый день просрочки.

34. За неисполнение Ответственным страховщиком обязанности по информированию условно застрахованных, возложенной на него Территориальными правилами и пунктом 10.2 настоящего договора, последний уплачивает Фонду штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда.

35. Ответственный страховщик обязуется не передавать другим лицам без согласия Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования информацию финансового и медицинского характера, получаемую в результате исполнения настоящего договора.

36. В случае необеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных с движением средств обязательного медицинского страхования. Ответственный страховщик уплачивает Фонду неустойку в размере 0,5 процента неучтенной или неправильно учтенной суммы за каждый день с момента совершения нарушения до его выявления и устранения.

37. В случае расходования Ответственным страховщиком не по назначению денежных средств, переданных согласно настоящему договору, Ответственный страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 150 процентов суммы, израсходованной не по назначению, и устраняет нарушение.

38. Выплата штрафов и пеней производится Ответственным страховщиком за счет любых допускаемых законом источников средств, кроме средств обязательного медицинского страхования.

Выплата штрафов и пеней не освобождает стороны от исполнения своих обязательств.

39. Б случае возврата территориальными фондами сводных счетов и списков за пролеченных граждан других территорий Фонд взыскивает неоплаченную сумму и выставленные по ней штрафы и пени в безакцептном порядке с последующего финансирования Ответственного страховщика и письменно уведомляет об этом с приложением документов по возврату.

III. Срок действия договора и порядок его прекращения

     40. Срок действия договора с "____" __________________ 199__ года по

"____" __________________ 199__ года.

41. Настоящий договор прекращается в случае:

- истечения срока договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

42. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Ответственным страховщиком условий настоящего договора;

- по инициативе Ответственного страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения договора в письменном виде.

IV. Прочие условия

43. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1993 года N 04-16/59-16) в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Ответственным страховщиком Фонд имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке или приостановить финансирование Ответственного страховщика и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия лицензии.

44. Условия настоящего договора могут быть изменены (в рамках действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию) по соглашению сторон.

Соглашение об изменении условий договора должно быть выполнено в письменной форме, подписано полномочными представителями сторон и приложено к настоящему договору как его неотъемлемая часть.

45. Условия настоящего договора могут быть изменены в соответствии с изменениями в нормативных документах, внесенных на федеральном и территориальном уровнях после даты подписания договора.

46. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в соответствии с действующим законодательством в установленном порядке.

47. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Ответственного страховщика.

Y. Юридические адреса сторон

     Ответственный Страховщик ___________________________________________

     Фонд _______________________________________________________________

К настоящему договору прилагаются:

1. Перечень договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию условно застрахованным гражданам.

2. Положение об Ответственном страховщике.

3. Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Ответственный страховщик:                       Фонд:

Место для                                       Место для

печати __________________                       печати __________________

"___" _________ 199_ года                       "___" _________ 199_ года