Приложение 1. Перечень документов, прилагаемых к заявлению на лицензирование медицинской или (и) фармацевтической деятельности (для юридических лиц)

Приложение 1

к Временному положению о

лицензировании и аккредитации

медицинской и фармацевтической

деятельности на территории

Ленинградской области

Наименование заявителя

(штамп)

Перечень
документов, прилагаемых к заявлению на лицензирование
медицинской или (и) фармацевтической деятельности
(для юридических лиц)

1. Копия свидетельства о государственной регистрации. *)

2. Копия утвержденного в установленном порядке устава.

3. Копия документа Санкт-Петербургского комитета по статистике о включении юридического лица в состав Единого государственного регистра предприятий и организаций всех форм собственности с присвоением соответствующих кодов.

4. Копия ордера или договора об аренде помещения; документы, удостоверяющие права владения и пользования помещениями, инструментарием и оборудованием, соответствующим запрашиваемым видам деятельности.

5. Заявленные на лицензирование виды медицинской или (и) фармацевтической деятельности.

6. Копии ранее выданных лицензий (сертификатов) - для учреждений (предприятий), ранее прошедших лицензирование.

7. Заключение органов Главного управления внутренних дел Санкт-Петербурга и Ленинградской области о состоянии технической укрепленности и оснащении средствами охранной сигнализации помещений для хранения наркотических и сильнодействующих средств.

8. Заключение центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора о пригодности помещений для занятия медицинской или (и) фармацевтической деятельностью.

9. Заключение органов Государственного пожарного надзора о пригодности помещений для занятия медицинской или (и) фармацевтической деятельностью.

10. Заключение акционерного общества "Медтехника" и метрологической службы о состоянии пригодности и условий эксплуатации медицинской техники.

11. Отчет о состоянии техники безопасности.

12. Заключение о техническом состоянии зданий (помещений) и пригодности их к эксплуатации, выданное государственными органами, имеющими на это право.

13. Годовой отчет о медицинской (фармацевтической) деятельности за три последних года по установленной форме (для вновь открываемых организаций не требуется).

Все копии документов должны быть заверены у нотариуса или представлены в подлиннике совместно с копией для заверения управлением.

14. Данные о количестве работающих, их квалификационная характеристика.

15. Данные об оснащенности медицинской техникой и условиях ее эксплуатации.

16. Бухгалтерский отчет за три последних года по форме, установленной Министерством Финансов Российской Федерации (для вновь открываемых организаций не требуется).

17. Копия платежного поручения об оплате лицензирования медицинской и (или) фармацевтической деятельности.

18. Разрешение Ленинградского областного комитета по управлению государственным имуществом на аренду помещений и оборудования государственного и муниципального уровней собственности.

Итого материалов _______________________ листов.

     Достоверность представленных документов подтверждаю ________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, должность заявителя)

     Материалы приняты __________________________________________________

                              (должность принявшего материалы)

__________________________                       ________________________

   (подпись заявителя)                             (подпись принявшего)

                          "____"___________199__ г.

------------------

*) Все копии документов должны быть заверены у нотариуса или представлены в подлиннике совместно с копией для заверения управлением.

Перечень
документов, направляемых юридическим лицам
для сертификации (аккредитации)

1. Заявление.

2. Зарегистрированный устав.

3. Договор о совместной деятельности с органом государственного (муниципального) управления.

4. Копия ордера или договора на аренду помещения.

5. Заявляемые на сертификацию виды медицинской деятельности.

6. Копии ранее выданных юридическому лицу сертификатов и лицензий.

7. Копии сертификатов сотрудников, обеспечивающих выполнение заявляемых видов деятельности.

8. Справка о наличии помещений и оборудования (раздельно по видам деятельности и по всему предприятию, учреждению в целом).

9. Сведения о количестве работающих и их квалификационная характеристика (в разрезе структурных подразделений по видам деятельности).

10. Показатели объема выполняемой деятельности на момент подачи заявления.

11. Информация о проводимых хирургических операциях и их исходах.

12. Наличие штрафных санкций на какие-либо виды деятельности за последний год.

13. Участие в выполнении государственных, территориальных медицинских или (и) фармацевтических программ (направление, объемы и т.д.).

14. Анализ качества медицинской или (и) фармацевтической помощи в соответствии с территориальной системой контроля качества.

15. Сведения о научной деятельности юридического лица.

16. Педагогическая деятельность юридического лица.

17. Финансовый отчет за последний год (баланс).

18. Копия платежного поручения об оплате услуг за сертификацию (аккредитацию).

Итого материалов ____________ листов.

     Достоверность представленных документов подтверждаю ________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, должность заявителя)

     Материалы приняты __________________________________________________

                              ( должность принявшего материалы)

____________________                            _________________________

 (подпись заявителя)                               (подпись принявшего)

                        "_____"____________199__г.

Перечень
документов, прилагаемых к заявлению на лицензирование
(для физических лиц, в том числе иностранных граждан)

1. Копия свидетельства о государственной регистрации.

2. Копия утвержденного в установленном порядке положения о медицинской или (и) фармацевтической деятельности заявителя.

3. Копия ордера или договора об аренде помещения; документы, удостоверяющие права владения и пользования помещениями, инструментарием и оборудованием, соответствующим запрашиваемым видам деятельности.

4. Заявляемые на лицензирование виды медицинской или (и) фармацевтической деятельности.

5. Копии ранее выданных лицензий и сертификатов (для лиц, ранее прошедших лицензирование и сертификацию).

6. Заключение органов главного управления внутренних дел Санкт-Петербурга и Ленинградской области о состоянии технической укрепленности и оснащения средствами охранной сигнализации помещений для хранения наркотических и сильнодействующих средств.

7. Заключение органов Государственного санитарно-эпидемиологического надзора и пожарного надзора о пригодности помещений для занятия медицинской или (и) фармацевтической предпринимательской деятельностью.

8. Справка о состоянии техники безопасности, выданная государственными организациями, имеющими на это право.

9. Заключение о техническом состоянии здания (помещения), выданное государственными организациями, имеющими на это право.

10. Годовой отчет о медицинской или (и) фармацевтической деятельности за три последних года по установленной форме (для лиц, начинающих медицинскую или (и) фармацевтическую деятельность, не требуется).

11. Бухгалтерский отчет за три последних года по форме, установленной Министерством финансов Российской Федерации (для лиц, начинающих медицинскую или (и) фармацевтическую предпринимательскую деятельность, не требуется).

12. Квитанция об оплате лицензирования медицинской или (и) фармацевтической предпринимательской деятельности.

13. Нотариально заверенные копии документов, подтверждающих образование, специализацию, усовершенствование.

     Итого материалов __________________________________ листов

     Достоверность представленных документов подтверждаю:

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

"____"____________ 199___г.                    __________________________

                                                         подпись

* Документы иностранных граждан, занимающихся медицинской или (и) фармацевтической деятельностью, представляются в переводе на русский язык и нотариально заверенными.

Перечень
документов, представляемых медицинским и фармацевтическим
работником, для получения сертификата специалиста

1. Заявление.

2. Копия диплома об окончании медицинского или (и) фармацевтического учебного заведения (факультета).

3. Копия диплома или удостоверения о прохождении повышения квалификации и специализации.

4. Копия диплома о присвоении квалификации исследователя после окончания аспирантуры.

5. Копия диплома кандидата (доктора) медицинских (фармацевтических) наук и ученого звания (старший научный сотрудник, доцент, профессор).

6. Копии ранее выданных сертификатов.

7. Послужной список (выписка из трудовой книжки).

 Наименование заявителя                       Регистрационный N _________

       (штамп)                                от "____"__________199___г.

Заявление
на получение лицензии на медицинскую или (и)
фармацевтическую деятельность (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                 (организационно-правовой статус, наименование)

Юридический адрес _______________________________________________________

                                   (местонахождение)

Телефон ________________ телефакс ________________ телекс _______________

Зарегистрирован _________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации N ___________________________

Расчетный счет N _______________ в отделении ____________________________

___________________________________________________________________ банка

Код ОКПО ________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                        (ФИО, должность руководителя)

просит выдать лицензию на право осуществлять  виды  медицинской  или  (и)

фармацевтической деятельности согласно приложению 1 на срок с

"____"________________199___ г. по "____"________________199___ г.

С условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление медицинской или (и) фармацевтической деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Дата "____"_____________199___ г.        Подпись руководителя:___________

(место для печати)

Заявление
на получение лицензии на медицинскую или (и)
фармацевтическую деятельность (для физического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                                ФИО (полностью)

Паспорт серия __________ N _______________ выдан ________________________

_________________________________________ "____"_______________ 199___ г.

Адрес: __________________________________________________________________

_______________________________________________ Телефон _________________

Сертификат специалиста __________________________________________________

                                     (номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

Виды заявленной деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать лицензию на срок с "____"________________ 199___ г. по

"____"________________ 199___ г.

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

 "____"________________ 199___ г.                       ________________

                                                          (подпись)