Приложение

Приложение

к Положению о порядке

предоставления государственного

дачного фонда гражданам и

организациям

Комитет по труду и социальной

защите населения (районную

администрацию)

от _____________________________________

            (Ф.И.О. полностью)

год рождения ___________________________

являюсь ________________________________

          (указать льготную категорию)

удостоверение N ________________________

выдано _________________________________

               (кем, дата выдачи)

инвалидом _______________________ группы

причина инвалидности ___________________

справка ВТЭК _________ серия ___________

дата освидетельствования _______________

дата очередного освидетельствования __________________

проживающего в отдельной (коммунальной) подчеркнуть квартире по адресу:

________________________________________

(указать индекс, район, улицу, номер

________________________________________

дома, квартиры, домашний телефон)

семья, имеющая ребенка-инвалида ________

________________________________________

 (Ф.И.О. ребенка, год рождения, диагноз)

справка N __________ выдана _________ (кем, _____________________________

________________________________________

            дата выдачи)

     Прошу предоставить  мне  дачное  помещение  на летний,  летне-зимний

сезон 19__ года (нужное подчеркнуть).

     Ранее снимал дачу N _____, комнату N _____, + веранду в поселке ____

_____________ с ______ года (или дачей не пользовался).

     Дачный участок (дом) не имею (имею).

     (нужное подчеркнуть)

     В садоводстве не состою (состою).

     (нужное подчеркнуть)

     Размер получаемой (ого) пенсии _____________________________________

                            пособия _____________________________________

                          заработка _____________________________________

               стипендии, алиментов _____________________________________

Дата, подпись

     Лица, обращающиеся впервые,  прилагают:  ф.  9,  копии справки ВТЭК,

документы о праве на льготы,  на детей-инвалидов - справку из поликлиники

о признании их инвалидами, одинокие матери - справку о заработной плате.

     На устном  приеме  даны разъяснения по вопросу предоставления аренды

дачных помещений. Решение комиссии будет сообщено письменно до 20 апреля.