Приложение 1. Форма заявления на субсидию

Приложение 1

к Положению...

(Форма)                                   В  государственное   учреждение

                                          "Дирекция жилищных строительных

                                          программ Ленинградской области"

                                          (администрацию   муниципального

                                          образования __________________)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          паспорт _______________________

                                               (номер, кем и когда выдан)

                                          зарегистрирован по адресу: ____

                                          _______________________________

                                            (индекс и адрес регистрации

                                                  места жительства)

                                          дата и место рождения _________

                                          _______________________________

                                          контактный телефон ____________

                                          место для специальной отметки

                                          _______________________________

                                           (заполняется лицом, принявшем

                                                      заявление)

                                Заявление

     Прошу рассмотреть  возможность  моего участия в региональной целевой

программе "О поддержке граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий,

на  основе  принципов  ипотечного кредитования в Ленинградской области на

2003-2012 годы" (далее - Программа) с целью получения субсидии для уплаты

первоначального  (первого)  взноса  за отдельную квартиру (жилой дом) для

моей семьи из _____ человек.

     Состою на  учете  на  улучшение  жилищных  условий  в  муниципальном

образовании ____________________________________ с ______________________

года, учетное дело N ______________.

     Желаю приобрести  (построить)  отдельную  квартиру  (жилой  дом)   в

__________________________________________ общей площадью _________ кв. м

   (наименование населенного пункта)

за счет кредита в банке _________________________________________________

                         (наименование и адрес банка, филиала банка)

в размере _______ (_____________________________________________) рублей,

сроком на _________ лет, под __________ процентов годовых.

     Состою в зарегистрированном браке с ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

паспорт супруги(а) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (номер, кем и когда выдан)

родившейся(гося) _______________________________________________________.

                                (дата и место рождения)

     С нами проживают:

1. _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

2. _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

3. _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

4. _____________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Должность, место и адрес работы заявителя __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Должность, место и адрес работы супруги(а) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Должность, место и адрес работы других членов семьи ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика заявителя

________________________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика супруги(а)

________________________________________________________.

     Идентификационный номер других членов семьи

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Номер страхового свидетельства ПФР заявителя ______________________.

     Номер страхового свидетельства ПФР супруги(а) _____________________.

     В случае   выявления   нецелевого  использования  субсидии  обязуюсь

вернуть всю выплаченную сумму субсидии в областной  бюджет  Ленинградской

области по первому требованию.

     Государственной поддержкой на улучшение жилищных  условий  в  рамках

федеральных  или  региональных  целевых  программ  по  улучшению жилищных

условий  граждан  лично  или  в  составе  семьи  ранее   не   пользовался

(пользовалась) и не пользуюсь.

     С положениями  Программы,  порядком  оформления  и  выдачи  субсидии

ознакомлен (ознакомлена), согласен (согласна) и обязуюсь их выполнять.

     Гарантирую, что  все  изложенные  в  заявлении  сведения   полностью

достоверные,   все  приложенные  к  заявлению  документа#  действующие  и

подлинные,  все приложенные к заявлению копии выполнены с  действующих  и

подлинных документов.

Подпись заявителя ________ (__________________________) ________________

                             (фамилия, имя, отчество)      (дата)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи заявителя:

                __________ (__________________________) ________________

                             (фамилия, имя, отчество)      (дата)

                __________ (__________________________) ________________

                             (фамилия, имя, отчество)      (дата)

                __________ (__________________________) _______________.

                             (фамилия, имя, отчество)      (дата)

     Приложения

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. ____________________________________________________________________.

     Документы принял ___________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, и должность лица,

                                   принявшего документы)

после ознакомления с подлинными документами мною заверены копии следующих

документов ___________________________________________________,

                              (номер позиции по приложению)

изложенные в  заявлении  сведения  подтверждены  приложенными документами

(заверенными копиями документов),  замечаний по  оформлению  заявления  и

приложенных к нему документов нет _________ ____________________________.

                                  (подпись) (дата приема документов)

     Номер по регистрационной книге ____________________.