Приложение 5. Заявление на получение сертификата

Приложение 5

к Положению...

(Форма)

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) __________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                                Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

паспорт ________________, выданный ______________________________________

"__" _________________ ____ года, государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выданный _______________________________________

"__" ________ ___ года, проживает по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

выданный _____________________________________ "__" _________ _____ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

выданный _____________________________________ "__" _________ _____ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выданный _______________________________________

"__" ____________ ____ года.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

     (наименование категории граждан, имеющих право на получение субсидии

________________________________________________________________________,

 за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан   нуждающимся   в   улучшении   жилищных условий (получении жилых

помещений) и состою в очереди с "__" _______ года в ____________________.

                                               (место постановки на учет)

Учетное дело N ________.

В настоящее  время  я и члены моей семьи  жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем)*.

     Согласен(на) на исключение  меня  из очереди  на улучшение  жилищных

условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с

использованием средств субсидии.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями    получения    и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________________  ____________________  _____________________

(фамилия, инициалы заявителя)        (подпись)              (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ________________________________________     ___________________;

         (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

2) ________________________________________     ___________________;

         (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

3) ________________________________________     ___________________;

         (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

4) ________________________________________     ___________________.

         (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

_______________

     * Ненужное зачеркнуть.