Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ленинградской области от 24 ноября 2006 г. N 137-оз в приложение 4 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к областному закону

от 1 августа 2006 г. N 77-оз

(Форма)

                            Подписной лист

              Выборы депутатов Законодательного собрания

                         Ленинградской области

                         "___" _________ года

                  (с изменениями от 24 ноября 2006 г.)

       Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом в

депутаты Законодательного собрания Ленинградской области по _____________

__________________________________________________________ одномандатному

                    (наименование округа)

избирательному округу N _________________ гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________, работающего ___________________________________,

              (дата)                 (должность, место работы или службы)

проживающего ____________________________________________________________

                                  (место жительства)

_________________________________________________________________________

   (дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием

                             к подписному листу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства по паспорту	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия,

  номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, с

 указанием наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.

     В случае наличия у кандидата  неснятой или непогашенной судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей)  Уголовного  кодекса Российской  Федерации, на  основании

которой  (которых)  был  осужден   кандидат,  а  также  статьи   (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР  и союзных  республик, статьи (статей)  закона

иностранного государства,  если  кандидат был  осужден  в соответствии  с

этими  законодательными  актами   за  деяния,  признаваемые   действующим

Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  преступлением,  с   указанием

наименования  этого  закона.   В  случае   наличия  у  кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации  гражданства иностранного государства  в

подписном листе  указываются сведения  об этом  с указанием  наименования

соответствующего  иностранного   государства.   Если  кандидат   является

депутатом  и  осуществляет  свои полномочия  на  непостоянной  основе,  в

подписном   листе   указываются   сведения   об   этом   и   наименование

представительного органа. В подписном листе также указываются сведения  о

принадлежности  кандидата к  общественному  объединению  и его  статус  в

данном общественном объединении, если в соответствии с частью 5 статьи 18

областного  закона   "О  выборах   депутатов  Законодательного   собрания

Ленинградской области" эти  сведения содержатся  в заявлении кандидата  о

согласии баллотироваться.