Приложение. Форма заявления для получения слухового аппарата

Приложение

(Форма)

                           В консультативную поликлинику государственного

                           учреждения здравоохранения Ленинградская

                           областная клиническая больница

                           от ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                           Год рождения ________________________________,

                           социальная категория ________________________,

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                           _____________________________________________.

                           Пенсионное удостоверение _____________________

                           Льготное удостоверение _______________________

                           Паспорт ______________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне слуховой аппарат в соответствии с заключением

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________   ___________________________   _______________________

   (подпись)          (фамилия, имя, отчество)        (дата обращения)

<< Приложение 1. Положение о порядке обеспечения слуховыми аппаратами лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945...		Приложение 2. >> Положение о порядке изготовления и ремонта зубных протезов для отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области
	Содержание Постановление Правительства Ленинградской области от 19 апреля 2005 г. N 107 "О порядке предоставления мер социальной...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.