Приложение 3. Заявление о включении в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности

Приложение 3

к Положению...

(Форма)

                                _________________________________________

                                    (наименование органа местного

                                           самоуправления)

                                от _____________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                имеющего (имеющей): ИНН ________________,

                                проживающего (проживающей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                     (индекс и адрес регистрации

                                ________________________________________,

                                           места жительства)

                                дата и место рождения ___________________

                                ________________________________________,

                                контактный телефон ______________________

                                Заявление

    Прошу включить меня, _______________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

паспорт ______________, выданный ________________________________________

        (серия, номер)             (наименование органа, выдавшего

________________________________________________________________________,

                        паспорт, дата выдачи)

в состав  участников  мероприятий  по улучшению жилищных условий граждан,

проживающих    в    сельской    местности,    в     рамках     реализации

_______________________________________________________ целевой программы

  (федеральной или региональной - нужное указать)

"Социальное развитие села до 2010 года".

    Жилищные условия планирую улучшить путем ____________________________

                                                (способ улучшения

_________________________________________________________________________

     жилищных условий - строительство индивидуального жилого дома,

_________________________________________________________________________

    приобретение жилого помещения, участие в долевом строительстве

              многоквартирного дома - нужное указать)

в ______________________________________________________________________.

     (наименование населенного пункта, в котором гражданин желает

               приобрести (построить) жилое помещение)

    Состав семьи  (указываются  члены  семьи,  нуждающиеся  в   улучшении

жилищных условий):

супруг (супруга) ________________________________________________________

                        (фамилии, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________;

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

    Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_______________________________________________  ________________________

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)    (дата рождения)

_______________________________________________  ________________________

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)    (дата рождения)

    Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан решением

________________________________________________________________________.

       (наименование органа местного самоуправления, реквизиты

                           правового акта)

    С условиями  участия  в  мероприятиях  по  улучшению жилищных условий

граждан,  проживающих  в  сельской   местности,   в   рамках   реализации

_______________________________________________________ целевой программы

 (федеральной или региональной - нужное указать)

"Социальное развитие   села   до   2010  года"  ознакомлен,  обязуюсь  их

выполнять.

____________________________________________      _______________________

           (фамилия, инициалы)                             (подпись)

"___" ____________ 20__ года

    Совершеннолетние члены семьи:

1) _________________________________________      _______________________

           (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

"___" ____________ 20__ года

2) _________________________________________      _______________________

           (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

"___" ____________ 20__ года

3) _________________________________________      _______________________

           (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

"___" ____________ 20__ года

4) _________________________________________      _______________________

           (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

"___" ____________ 20__ года

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

2) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

3) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

4) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

5) _____________________________________________________________________.

                (наименование документа и его реквизиты)

    Отметка о приеме документов*

    Дата представления  полного  комплекта   документов,   включенных   в

настоящий перечень, "____" _____________ 20___ года

____________________________________  __________  _______________________

(должность ответственного работника)   (подпись)    (фамилия, инициалы)

____________________

    * Заполняется   лицом,   принявшим   документы   в   органе  местного

самоуправления.