Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социальных программ общественных организаций для предоставления субсидий за счет средств бюджета Санкт-Петербурга на социальную поддержку населения в 2007 году

Приложение 1

к Правилам предоставления

субсидий общественным

организациям на социальную

поддержку населения

Заявка на участие в конкурсном отборе социальных программ
общественных организаций для предоставления субсидий
за счет средств бюджета Санкт-Петербурга на социальную
поддержку населения в 2007 году

Дата составления заявки

"__" _________ 200__ г.

В Комитет по труду и социальной защите населения

Юридический адрес: Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000

Контактное  лицо:  Скопинцева  Татьяна  Петровна,  тел.  315 94 85,  факс

312 62 17

Заявка на субсидию ______________________ (указать направление социальной

поддержки населения и размер субсидии)

Размер собственных средств, направленных на реализацию программы ________

Полное наименование организации _________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

ИНН _______________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Количество членов организации __________________________

Дата образования организации ___________________________

Руководитель:

     Должность ______________________________________________

     Ф.И.О. _________________________________________________

     Телефон: _______________________________________________

     Контактное лицо ________________________________________

     Телефон ________________________________________________

     Вид деятельности _______________________________________

     Краткое описание социальной программы с указанием социальных услуг

_________________________________________________________________________