Приложение 5. Акт об отнесении здания или жилого помещения к категории непригодных для постоянного проживания

Приложение 5

к Положению об оценке,

утвержденному

распоряжением мэра

от 3 июня 1994 г. N 591-р

"Утверждаю"

Главный инженер

/заместитель/

районной

эксплуатационной организации

жилищного хозяйства

______________________

____________ 199 г.

АКТ

" " ___________ 199 г.

Межведомственная  комиссия  при  районной  эксплуатационной   организации

жилищного хозяйства _____________________________________________________

в составе:

Председателя /зам. председателя комиссии / ______________________________

Представителей от:

Центра Госсанэпиднадзора ________________________________________________

..... Отряда пожарной охраны УГПС ГУВД

Проектно-инвентаризационного бюро _______________________________________

Районного архитектора ___________________________________________________

Владельца дома __________________________________________________________

произвела обследование жилой площади ____________________________________

в кв. N _________ дома N ________ по ________________________________ ул.

с целью _________________________________________________________________

     Обследованием установлено:  дом N _____ по _____________________ ул.

постройки __________ г. _________этажный, оборудован центральным /печным/

отоплением,   водопроводом,   канализацией,   электроосвещением,  горячим

водоснабжением, лифтом, газифицирован.

Кв. N ______  отдельная  /коммунальная/,   расположена  на ______ этаже,

состоит  из _______ комнат_ ______ съемщиков,  светлой  /темной/  кухни

площ. _________ кв. м., ванной  комнаты,  санузла,  прихожей,  коридора

_________________________________________________________________________

     Жилая площадь, находящаяся в пользовании ___________________________

состоит из ______ комнат площадью ________ кв. м., из них:

изолированные ________ площ. ____________кв. м. смежные _________

проходные ____________________

Ширина _______________________

Высота _______________________

Комната площ. ________________ кв. м.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен для представления _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель МВК ___________________________________________________

     Члены МВК __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

Ненужное вычеркивается, пропуски прочеркиваются.