Приложение 4.1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи

Приложение 4.1

вневедомственного контроля

качества мед. помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N ______
экспертного контроля качества медицинской помощи

Вид экспертизы ___________

Наименование СМО _________   Наименование мед.учреждения _________

Ф.И.О. Врача-эксперта ________________

Проверяемый период с "__" _________ 199_  по  "__"________ 199_ г.

Дата проведении экспертизы с "__"______ 199_ по "__" _____ 199_ г.

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информ. (вид, номер болезни)	Даты обращения		Код МКБ	Опла- чено за мед. услуги	Код пре- тен- зии	Размер взаимо- расчета	Сумма завы- шения	Приме- чание N актов эксперт. оценки)	Слу- жеб. от- мет- ка
N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информ. (вид, номер болезни)	на- чало	ко- нец	Код МКБ	Опла- чено за мед. услуги	Код пре- тен- зии	Размер взаимо- расчета	Сумма завы- шения	Приме- чание N актов эксперт. оценки)	Слу- жеб. от- мет- ка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

     ИТОГО:

     Всего проверено случаев: ________ Признаны дефектными:_______

     Не предъявлено для контроля __________

     Из  них  оспаривается мед. учреждением в _________ случаях на

сумму _________

     Врач-эксперт ______________      Главный врач ______________

     М.П. ЛПУ

<< Приложение 4. Формы актов экспертной оценки качества медицинской помощи		Приложение 4.2. >> Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному
	Содержание Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.