Приложение 4.2. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному

Приложение 4.2

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N _____
экспертной оценки качества оказания
медицинской помощи амбулаторному больному
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ____)

     1. Дата проведения экспертизы ______________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _____________________

_________________________________________________________________________

     3. Наименование проверяющей организации ____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Наименование медицинского учреждения ____________________________

_________________________________________________________________________

     5. Номер счета за медицинские услуги _______________________________

     6. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес ___________

_________________________________________________________________________

     7. Клинический диагноз основного заболевания _______________________

_________________________________________________________________________

     8. Диагноз сопутствующего заболевания ______________________________

_________________________________________________________________________

     9. Сроки лечения с ____________ по _________________________________

     10. Стоимость лечения ______________________________________________

     11. Длительность заболевания _______________________________________

     12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача __________________________

_________________________________________________________________________

                       Заключение эксперта:

                  (краткий перечень недостатков)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ВЫВОДЫ: (нужное подчеркнуть)

     А)  Подлежит оплате по тарифу

     Б)  Подлежит оплате с учетом взаиморасчета _________________________

_________________________________________________________________________

      (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

     "__"_____________ 200_ г.

                                         Врач-эксперт ___________________

                                                         (подпись)

                             Представитель

                             администрации

                             медицинского учреждения ____________________

                                                       (подпись)

     М.П.

     медицинского учреждения