Приложение 28. Положение о фондодержании (полное фондодержание)

Приложение 28

к Решению МВК

от 25 января 2008 г. N 2

Утверждено

Решением МВК

от 25 января 2008 г. N 2

Положение о фондодержании
(полное фондодержание)

1. Нормативно-правовая база

1.1. Указ Президента РФ от 09.2007 г. N 1351 "Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года".

1.2. Постановление Правительства РФ от 19.05.2007 г. N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения" (с изменениями внесенными постановлением Правительства РФ от 28.11.2007 г. N 816).

1.3. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ 25.05.2007 г. N 360 "О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации"".

2. Общие положения

2.1) Застрахованный - гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования (ОМС) и за которого уплачены страховые взносы в Ленинградский областной фонд ОМС (ЛОФОМС).

2.2) Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого осуществлено прикрепление к базовому лечебно-профилактическому учреждению или иной организации здравоохранения, независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности в соответствии с приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 г. N 13/8, для получения медицинской помощи, оказываемой участковой службой ЛПУ.

2.3)База данных прикрепленных застрахованных - основная информация по застрахованному, страхователю, о его прикреплении к базовому ЛПУ. Создается и ведется СМО, аккумулируется ежемесячно ЛОФОМС.

2.4) Подушевой норматив финансирования - способ оплаты медицинской помощи, рассчитанный исходя из норматива средств на одного застрахованного, включающий затраты из расчета 1 месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной и дневных стационаров всех типов, за исключение медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях других территорий. Ежемесячно сумма средств по подушевому нормативу финансирования определяется по каждому фондодержателю по формуле:

Сумма ПНф = Nзаст. х ПНф

где: Nзаст. - число прикрепленных застрахованных к ЛПУ фондодержателю по Базе данных прикрепленных застрахованных ЛОФОМС на конкретную дату;

ПНф подушевой норматив финансирования фондодержателя.

Подушевой норматив финансирования утверждается решением Межведомственной (согласительной) комиссии.

2.5) Фондодержание - система финансового взаимодействия и расчетов между исполнителями медицинских услуг как внутри ЛПУ фондодержателя (участковая служба, специалисты поликлиники, полустационарных и стационарных подразделений), так и между ЛПУ (ЛПУ фондодержателем и другими ЛПУ, оказавшими медицинскую помощь прикрепленным застрахованным к ЛПУ фондодержателю). Фондодержание позволяет обеспечить организацию оказания медицинской помощи на всех уровнях оказания медицинской помощи, осуществлять анализ состояния здоровья прикрепленных застрахованных к ЛПУ фондодержателю и принимать меры по достижению критериев и показателей здоровья:

- на уровне юридического лица фондодержателя Комитетом по здравоохранению Ленинградской области (руководителем здравоохранения муниципального района);

- на уровне подразделений ЛПУ фондодержателя - главным врачом ЛПУ фондодержателя;

- на уровне участка, специалиста ЛПУ фондодержателя - руководителем подразделения.

Перечень показателей оценки здоровья и их значения (далее - Перечень) на соответствующий период по прикрепленным застрахованным по юридическому лицу фондодержателю утверждается приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Значения по подразделению, на основании Перечня утвержденного Комитетом по здравоохранению, утверждается приказом главного врача ЛПУ фондодержателю.

Значения показателей здоровья по участкам - главного врача ЛПУ фондодержателю.

2.6) ЛПУ фондодержатель - юридическое лицо, имеющее в своем составе участковую службу (базовое ЛПУ) и включенное в "Перечень лечебно-профилактических учреждений фондодержателей".

2.7) Фондодержатель - участковая служба лечебно-профилактического учреждения, имеющая прикрепленных застрахованных и финансируемая по подушевому нормативу.

2.8) Перечень ЛПУ работающих в системе ОМС Ленинградской области - перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с "Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области".

2.9) Перечень лечебно-профилактических учреждений фондодержателей - перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе фондодержания, утверждаемый решением Межведомственной (согласительной) комиссии.

2.10) База данных оплаченных счетов - информация о стоимости оказанных медицинских услуг за соответствующий период (с учетом медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи), аккумулируемая в ЛОФОМС.

3. Порядок расчетов

3.1. Ежемесячно:

До 10 числа текущего месяца осуществляется авансирование ЛПУ фондодержателя в размере 55% средств по подушевому нормативу (Сумма ПН).

До 20 числа месяца, следующего за отчетным определяется и производит расчет суммы оплаты по подушевому нормативу с учетом аванса суммы средств по подушевому нормативу состоящему из:

- сумму средств оплаченных за прикрепленных застрахованных к фондодержателю за оказанные медицинские услуги (Сумма 1):

- в ЛПУ фондодержателе;

- в других ЛПУ Ленинградской области, участвующих в ТП ОМС (в том числе ЛПУ областного подчинения).

Сумма средств, оплаченная фондодержателю за оказанные медицинские услуги застрахованным и прикрепленным к другим ЛПУ (Сумма 2). Данная сумма средств является доходом ЛПУ фондодержателя и в расчете подушевого норматива по ЛПУ фондодержателя не учитывается.

Счета за отчетный месяц, не вошедшие на оплату в расчетный период до 15 числа месяца (включительно), следующего за отчетным, включаются в следующий расчетный период (по следующему месяцу).

3.2. ЛОФОМС на основании базы данных оплаченных счетов и базы данных прикрепленных застрахованных осуществляет расчет средств по подушевому нормативу (Сумма ПН), суммы средств оплаченных за прикрепленных застрахованных к фондодержателю за оказанные медицинские услуги в ЛПУ фондодержателе и других ЛПУ Ленинградской области (Сумма 1), сумму средств, оплаченную фондодержателю за оказанные медицинские услуги застрахованным и прикрепленным к другим ЛПУ (Сумма 2) и определяет остаток средств подушевого норматива.

До 22 числа месяца, следующего за отчетным месячем определяет остаток средств подушевого норматива по формуле:

Остаток средств ПН = Сумма ПН - Сумма 1

До 25 числа следующего за отчетным месяцем ЛПУ фондодержатель и Комитет по здравоохранению уведомляются об определенном остатке средств и произведенном расчете.

В течение отчетного периода (ежемесячно) расчеты осуществляются в соответствии с условиями договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) с медицинским учреждением фондодержателем по действующему порядку оплаты.

3.3. Комитет по здравоохранению Ленинградской области в сроки и с периодичностью, установленных приказом Комитета по здравоохранению, проводит оценку деятельности юридического лица - ЛПУ фондодержателя по утвержденным критериям и принимает решение:

а) по отрицательной сумме - о зачете указанной суммы при расчете подушевого норматива в последующем месяце, или определяет источник покрытия перерасхода с соответствующим финансовым обеспечением;

б) в случае положительной суммы - Комитет по здравоохранению в соответствии с утвержденной моделью оценки показателей здоровья на основании статистической отчетности полученной от ЛПУ и бюро медицинской статистики, анализа и прогназирования, определяет количество баллов по 10-бальной шкале по ЛПУ фондодержателю и утверждает их приказом.

Расчет доплаты по подушевому нормативу
с учетом бальной оценки, утвержденной Комитетом по здравоохранению:

Кол-во баллов	% доплаты остатка средств по подушевому нормативу
1	2
1	10
1	2
2	20
3	30
4	40
5	50
6	60
7	70
8	80
9	90
10	100

ЛОФОМС в течение 3 рабочих дней от даты получения приказа осуществляет соответствующий расчет, с последующей оплатой и уведомляет о проведенном расчете ЛПУ фондодержателя.

4. Порядок внутриучрежденческих расчетов и осуществление
поощрения в ЛПУ фондодержателе:

С целью осуществления анализа деятельности ЛПУ фондодержателю и его подразделений ЛОФОМС ведет учет оказанных и оплаченных медицинских услуг:

- в целом по юридическому лицу;

- по структурным подразделениям;

- по видам, профилям коек и специальностей и условиям предоставления медицинской помощи (медицинских услуг).

Учет осуществляется с разделением информации по прикрепленным застрахованным к данному ЛПУ фондодержателю и по медицинской помощи (медицинским услугам) оказанной неприкрепленным к данному ЛПУ фондодержателю, а также медицинской помощи прикрепленным к данному ЛПУ, но оказанной в других ЛПУ (за исключением межтерриториальных расчетов).

ЛПУ фондодержатель ведет учет фактических показателей в соответствии с утвержденным перечнем показателей здоровья по подразделениям, участковым специалистам и специалистам амбулаторно-поликлинического звена и осуществляет оценку по бальной системе в соответствии с приказом Комитета по здравоохранению.

Оценка деятельности подразделений и специалистов утверждается приказом по ЛПУ фондодержателю. С учетом утвержденной оценки осуществляется распределение доплаты остатка подушевого норматива между подразделениями.

Подразделение по утвержденным критериям оценки работы ведет учет участковых специалистов.

ЛПУ утверждает Положение о поощрении специалистов, работающих по фондодержанию с учетом перечня показателей, утвержденного Комитетом по здравоохранению Ленинградской области.

Ежемесячно в рамках полученных средств осуществляется распределение средств на поощрение по подразделениям и специалистам с учетом оценки критериев и перечнем показателей.

Указанное распределение средств на поощрение оформляется приказом по лечебно-профилактическому учреждению.