Приложение 4.3. Акт экспертной оценки истории болезни

ГАРАНТ:

Приложение 4.4 считается приложением 4.3

Приложение 4.3

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N ______
экспертной оценки истории болезни
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ___)

     1. Наименование медицинского учреждения  ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст ________________________

_________________________________________________________________________

     3. Номер страхового полиса или место работы ________________________

_________________________________________________________________________

     4. Домашний адрес пациента _________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Номер истории болезни ___________________________________________

     6. Сроки пребывания ________________________________________________

     7. Кем направлен ___________________________________________________

     8. Диагноз при направлении _________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Первичный осмотр врачом (дата) __________________________________

     10. Диагноз при поступлении ________________________________________

     11. Осмотр заведующим отделением (в том числе первичного)___________

_________________________________________________________________________

     12. Дата назначения первичного обследования и лечения ______________

     13. Сроки начала обследования и начала лечения _____________________

_________________________________________________________________________

     14. Дата установления клинического диагноза ________________________

     15. Наличие  этапных  эпикризов  (при  сроке лечения свыше 30 суток)

_________________________________________________________________________

     16. Диагноз при выписке ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Обоснованность госпитализации __________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Состояние при выписке __________________________________________

     19. Наличие рекомендаций ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Заключение эксперта ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ВЫВОДЫ: (нужное подчеркнуть)

     А)  Подлежит оплате по тарифу

     Б)  Подлежит оплате с учетом взаиморасчета _________________________

_________________________________________________________________________

      (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

     "__"_________________ 200_ г.

                                        Врач-эксперт ____________________

                                                        (подпись)

                             Представитель

                             администрации

                             медицинского учреждения ____________________

                                                        (подпись)

     М.П.

     медицинского учреждения