Приложение 4.5. Претензия

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 28 марта 2001 г. N 161/79 текст Положения дополнен приложением 4.5, вступающим в силу с 1 января 2001 г.

Приложение 4.5

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества мед. помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

_______________________________________

  (наименование лечебного учреждения)

Претензия

     Считаю     необоснованной    сумму    взаиморасчета,    определенную

врачом-экспертом страховой медицинской организации

________________________________________________________________________,

                        (наименование СМО)

согласно актам экспертной оценки от ____________ 200_ г.,

врача-эксперта __________________________________________________________

                           (Ф.И.О., N удостоверения)

по следующим причинам:

     1. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________

        Акт экспертной оценки N _________________________________________

        Сумма взаиморасчета _____________________________________________

        Обоснование несогласия __________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________

        Акт экспертной оценки N _________________________________________

        Сумма взаиморасчета _____________________________________________

        Обоснование несогласия __________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество пациента__________________________________

        Акт экспертной оценки N _________________________________________

        Сумма взаиморасчета _____________________________________________

        Обоснование несогласия___________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _________________

пациентам на общую сумму __________ рублей.

     Главный врач _______________________

     "__"________________ 200_ г.

     М.П.