Приложение 4.1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 июля 2008 г. N 227/165 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 июня 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.1

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества мед. помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N ______
Экспертного контроля качества медицинской помощи

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2007 г., 9 июля 2008 г.

Вид экспертизы ____________________

(плановая, целевая)

Наименование СМО _______ Наименование мед.учреждения ________

Ф.И.О. врача-эксперта ___________________________________

Проверяемый период с " ___ " ____ 200 ___ по " ___ " ____ 200 ___г.

Дата проведения экспертизы с " ___ " ___ 200 по " ___" ____200 __г.

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информ.	Даты обращения		Код МКБ	Оплачено за мед. услуги	Код претензии	Размер взаиморасчета	Примечание (N актов эксперт, оценки)	Служеб. отметка
		(вид, номер мед. карты)	начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего							**		**	**
ИТОГО: Всего проверено случаев: ____________ Признаны дефектными: _____________: на сумму ___________ рублей, не предъявлено для контроля: _________________________ Из них оспаривается мед. учреждением в _____________ случаях на сумму _____________ Врач-эксперт ___________________ Главный врач __________________ М.П. ЛПУ