Приложение 1. Перечень претензий для амбулаторной и стационарной служб и порядок взаиморасчетов по ним

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 июля 2008 г. N 227/165 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 июня 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

в Ленинградской области

Перечень претензий для амбулаторной и стационарной
служб и порядок взаиморасчетов по ним

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2001 г., 31 июля 2007 г., 9 июля 2008 г.

		Размер взаиморасчета
		Стационарная медицинская помощь, в том числе в стационаре дневного пребывания		Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, в том числе в дневном стационаре поликлиники
1.	Нарушение прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и ограничение доступности медицинских услуг для пациентов.
1.1.	Необоснованный отказ:
1.1.1.	в предоставлении гражданину (застрахованному, в том числе, находящемуся вне места постоянного жительства медицинских услуг, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья гражданина	5 минимальных заработных плат		1 минимальная заработная плата
1.1.2	в выборе врача или медицинского учреждения в установленном порядке.	2 минимальные заработные платы		0,4 минимальной заработной платы
1.2.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.	ЛПУ возвращает необоснованно полученные средства плательщику, кроме того:
		30% от полной стоимости законченного случая		50% от полной стоимости законченного случая
2	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие экономический ущерб страховщику (системе ОМС):
2.1.	Включение в счет неоказанных медицинских услуг.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.2.	Включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.3.	Представление к оплате счетов на больных, не обращавшихся за медицинской помощью или оплативших медицинскую помощь из собственных средств.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.4.	Представление к оплате счетов на больных, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.5.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях	50% от выставленного к оплате законченного случая		50% от полной стоимости законченного случая
3.	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие ущерб здоровью застрахованного.
3.1.	Травмы, отравления, ожоги, возникшие в период пребывания в медицинском учреждении по его вине.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
3.2.	Внутрибольничное заражение пациента по вине персонала, кроме ОРЗ и гриппа.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
4.	Обоснованные жалобы пациентов или их родственников на медицинское учреждение или его сотрудников:
4.1.	На грубое отношение со стороны медицинского персонала, подтвержденное в ходе служебного расследования	50% от выставленного к оплате законченного случая		50% от полной стоимости законченного случая
4.2.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение назначенных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния больного или увеличению сроков лечения.	50% от выставленного к оплате законченного случая		50% от полной стоимости законченного случая
4.3.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение и назначенных пациенту лечебно- консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к:
	- развитию осложнений или инвалидизации
		70% от выставленного к оплате законченного случая		70% от полной стоимости законченного случая
		100% от выставленного к оплате законченного случая
	- летальному исходу			100% от полной стоимости законченного случая
5.	Дефекты и нарушения лечебно-диагностического процесса и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи:
5.1.	Несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с методическими рекомендациями и приказами МЗ РФ, КЗ Ленинградской области, приведших:
	- к ухудшению состояния больного или удлинению сроков лечения		50% от выставленного к оплате законченного случая		50% от полной стоимости законченного случая
	- к инвалидизации пациента
			70% от выставленного к оплате законченного случая
					70% от полной стоимости законченного случая
	- к летальному исходу		100% от выставленного к оплате законченного случая
					100% от полной стоимости законченного случая
5.2.	Расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза 3-й категории		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
5.3.	Повторная госпитализация пациента по вине медицинского учреждения в течение месяца со дня выписки по данному заболеванию или развившемуся осложнению (кроме хронических рецидивирующих заболеваний)		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		-
5.4.	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение оптимальных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ, Комитета по здравоохранению Ленинградской области и общепринятыми нормами клинической практики.		3 минимальные заработные платы		0,5 минимальной заработной платы
6.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
6.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении вневедомственной экспертизы, предусмотренной договором и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
6.2.	Отсутствие без уважительных причин медицинской документации:
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у), статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у) и отметки о причинах их отсутствия;		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		-
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у), подтверждающей факт оказания стационарной помощи;		50% от выставленного к оплате законченного случая		-
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у), статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи и отметки о причинах их отсутствия;		-		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи.		-		10% от полной стоимости законченного случая
7.	Нарушения, выявленные при ЭКМП при оказании медицинской помощи с использованием стандартов:
7.1.	Невыполнение 5 и более обязательных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с утвержденными на территории ЛО стандартами		5 минимальных заработных плат		10% от полной стоимости законченного случая
7.2.	Невыполнение 10 и более обязательных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с утвержденными на территории ЛО стандартами		50% от выставленного к оплате законченного случая		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
7.3.	Необоснованное сокращение срока лечения, менее минимальной границы законченного случая		3 минимальных заработных плат		-

Размер взаиморасчета снимается с текущего финансирования медицинского учреждения с соответствующим уведомлением медицинского учреждения.

Размер минимальной заработной платы для взаиморасчетов утверждается решением Межведомственной (согласительной) комиссии с учетом действующего Федерального закона о минимальном размере оплаты труда.