Приложение 4.2. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 июля 2008 г. N 227/165 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 июня 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.2

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N _____
экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
амбулаторному больному
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ____)

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2007 г., 9 июля 2008 г.

1. Дата проведения экспертизы ______________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта______________________

____________________________________________________________________

3. Наименование проверяющей организации_____________________________

____________________________________________________________________

4. Наименование медицинского учреждения_____________________________

____________________________________________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги________________________________

6. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес____________

____________________________________________________________________

7. Клинический диагноз основного заболевания________________________

____________________________________________________________________

8. Диагноз сопутствующего заболевания_______________________________

____________________________________________________________________

9. Сроки лечения с _______________________ по ______________________

10. Стоимость лечения_______________________________________________

11. Длительность заболевания _______________________________________

12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача___________________________

Заключение эксперта:

(краткий перечень недостатков)

По ТП ОМС __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы: (нужное подчеркнуть)

А) Подлежит оплате по тарифу

Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета___________________________

____________________________________________________________________

(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

" ___ " __________ 200 ___ г. Врач-эксперт_____________

(подпись)

Представитель администрации медицинского учреждения_________________

(подпись)

М.П.

ЛПУ